【文章內容簡介】 白前、薄荷、瓜蔞各 8g，紫菀、百部、陳皮各 10g，桔梗、甘草各 6g。 3 劑，水煎服。服藥1 劑后咳嗽減輕， 3 劑痊愈。（摘自《陜西中醫(yī)》）【分析】患兒咳嗽、流涕、發(fā)燒才 5 天，當?shù)貨]有發(fā)生流行病，判斷感冒是沒有問題了。作為僅 5 歲的孩子，僅有模糊判斷能力，口僅“微渴”，是不是真的有口渴暫不考慮。當時詳情不明，不知何種感冒。經中、西藥治療乏效后，當前當辨為何證？發(fā)燒很低，感冒轉為純里熱證可以排除。而所有類型感 冒均可能低燒。心率 100 次 /分，對于 5 歲小兒而言算不上脈數(shù)。脈浮進一步加強了表證仍在的可能。痰的有無、多少均不是鑒別各型感冒的依據(jù)。“舌質紅，苔薄黃”，又未提及出汗，苔也不膩，能排除太陽中風證、風寒兼內濕或外濕等。未再提及口渴，鼻、咽、大便干未知，但絕非干咳（明顯痰鳴音），若再結合季節(jié)，燥邪感冒也應該是可以排除的。從目前僅有的資料來看，余下可能的風寒或風熱表證均有可能，且已部分入里化熱（單純的表證是不可能舌紅的）。表證應占主要因素，因為體溫不高，也沒說痰黃、小便黃、口渴很明顯等里熱證據(jù)。從該案作者作出的中醫(yī) 診斷看，咳嗽不但肯定還有，而且還是最突出的表現(xiàn)，感冒常見的惡寒、發(fā)熱、頭痛、鼻塞等反而不明顯，故表邪確亦不重。治療以咳嗽為主癥、惡寒發(fā)熱不顯的感冒，教材上有兩個方：止嗽散和桑菊飲。前者適于寒熱病性不顯的，后者適于風熱的。在本案風寒、風熱無法確定的情況下，選止嗽散較為合適?？煞裨秸珍浤?？本案還有一個因素，有入里化熱的征兆。對于表證兼入里化熱，仲景有兩方：大青龍湯、麻杏石甘湯。教材上還有兩方表里同?。恒y翹散、防風通圣散。上述幾方對于表證兼里熱都是表里雙解，并不顧忌寒涼的清里熱藥會否妨礙表邪發(fā)散的問題。這時候解 表藥應該如何選擇呢？筆者認為，原來到底由何種表證轉化而來不必追究了，可選辛涼解表藥，畢竟不會助里熱。辛溫解表藥也可選，但清里熱就要選擇專門的寒涼清熱藥，而不是藥性偏于寒涼就可以了的?；蛘哂梅浅Ｆ胶偷男翜亟獗硭?，如荊芥、防風、紫蘇等也行。此案可以考慮的治療思路是，以不礙邪的止咳藥為主，配伍較平和的解表藥和涼性的化痰藥（里熱表現(xiàn)就一個舌紅，故涼性的化痰藥就兼能對付了）。用止嗽散加減比較接近。作者正是以止嗽散為基礎，加了一味辛涼的薄荷以助荊芥、白前解表，涼性的貝母、瓜蔞以助白前、桔梗、陳皮清熱化痰。全方用了兩個不 礙邪的專業(yè)止咳藥—— 紫菀、百部，且貝母、白前、桔梗、陳皮、甘草等均兼止咳作用，明顯是以止咳為首要考慮的。全方思路清晰，輕重分明，效果非常迅速，改變了中醫(yī)“慢郎中”的印象。中醫(yī)療效迅速，甚至明顯優(yōu)于西醫(yī)療法的例子甚多，隨著大家看名醫(yī)經驗集多了，這種印象會越來越深的。 6 桑菊飲 【組成】桑葉 10g 黃菊花 5g 杏仁 6g 連翹 5g 薄荷（后） 5g 桔梗 6g 生甘草 3g 蘆根 20g【主治】風溫初起?？葹橹靼Y，身熱不甚，口微渴，脈浮數(shù)?！静“浮苛_某，男， 36 歲。 2022 年 7 月5 日診。因咽癢咳嗽反復發(fā)作 3 個月，加重 5 天伴胸痛不適前 來就診。 3 個月前因飲酒后復感外邪，出現(xiàn)咽癢干咳，有時能咯出少許白痰。曾先后予西藥咳必清、中藥止咳化痰治療，反復未愈。 5 天前因吸煙飲酒后咳嗽加重，出現(xiàn)咽痛作癢，因癢致咳，有時呈陣發(fā)性嗆咳。干咳少痰，咯痰不爽，晝夜均作，夜間更劇，咳甚時面紅目赤，目脹，甚至嘔惡，咳時牽扯左胸疼痛不適。無胸悶氣逼，飲食正常，大便偏干，小便通利。舌偏紅、苔薄黃、少津，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷為喉源性咳嗽。中醫(yī)證屬風熱侵犯咽喉，肺氣郁閉，失于宣降。治擬疏風散熱，清熱利咽，宣肺止咳。藥用：桑葉 10g，杭菊花 12g，桔梗 6g，前胡、連翹各 10g， 蘆根 15g，牛蒡子 10g，蟬蛻、薄荷各 6g，瓜蔞皮、枇杷葉各 10g，生甘草 6g。上方 3 劑后，咽癢干咳明顯好轉。再服 5 劑后，患者諸癥消失而痊愈，隨訪半年未再復發(fā)。（摘自《遼寧中醫(yī)藥大學學報》）【分析】患者有明顯感受外邪病史，繼而遺留了以咽癢致咳為主的疾病，本次飲酒后正氣不堅，致再次觸發(fā)。雖“干咳少痰，咯痰不爽”，但顯然不是燥邪所致，因發(fā)生在濕潤的春季 4 月份。有不少疾病的癥狀在夜間加重，可能與人體在夜間陽氣漸衰，抗邪能力下降有關?！翱壬鯐r面紅目赤，目脹，甚至嘔惡，咳時可牽至左側胸部疼痛不適”，這是咳得厲害時的常 見表現(xiàn)。若氣血不足的人，不是咳得整個面紅，而是咳得上眼瞼或整個眼球發(fā)紅。胸痛有時為咳得兩側一起痛，總之只是說明咳之劇烈。這時候嘔惡感也是可見的，有的醫(yī)家講是因為肺經“還循胃口”有關，肺氣咳逆牽動了胃氣上逆。“無胸悶氣逼，飲食正常，小便通利”，表示內在臟腑尚安，邪應仍然在表。大便偏干示略有不暢，任何肺失宣肅者均可能發(fā)生（小青龍湯案中已有述及），不一定是火熱傷津或陰血精虧。舌僅“偏”紅，并不一定真的紅，對酒客而言就更不考慮了。從“苔薄黃少津，脈浮數(shù)”可以判斷是風熱。其他感冒若入里化熱或兼里熱，也會苔黃，而本案舌 紅不顯，小便、痰俱不黃，故可排除入里化熱。舌面少津，又干咳少痰、咯痰不爽，故津傷是存在的，可能為風熱致咳日久所致。由此可判斷本案為風熱輕證（不發(fā)燒，亦不惡寒，僅咽癢脈?。渲幸钥人詾橹靼Y，略兼津傷。既是風熱輕證以咳嗽為主，顯然用桑菊飲正合適，對津傷可略加不礙邪的養(yǎng)陰生津藥，如玉竹。雖然方中蘆根、桑葉本可潤燥生津，但若來診這兩天有痰，且咯出不爽的話，僅這兩個藥無助于潤滑氣道使痰咯出。因咳甚劇，除方中桑、桔、杏、草以外，最好再加一兩味不礙邪的專業(yè)止咳藥，或加重方中桔、杏用量亦可。咽被咳痛，雖不是腫痛，加點利咽 藥也是可以的。不宜通過加重方中薄荷來利咽，因風熱很輕，薄荷發(fā)散力卻有點偏峻，可以用牛蒡子、蟬蛻等。痰甚少，桔梗本可以祛痰，可不再加其他祛痰藥。作者以桑菊飲去杏仁，慮其小毒？不過此藥常規(guī)劑量兩個星期內都是絕對安全的。加了涼性的前胡、枇杷葉加強止咳降逆作用，并與瓜蔞殼化痰。牛蒡子、蟬蛻利咽止痛，前者還兼潤大腸治大便偏干。全方思路清晰，一目了然。 3 個月的頑疾，中藥數(shù)劑奏功，不可謂不捷。筆者還是覺得可以加一點不礙邪的玉竹或南沙參，僅供大家參考。有人或問，風熱很輕，何咳之??？從臨床來看，咳之輕重、有無，與外邪輕重并無 直接關系，各型感冒均是如此。若要強行解釋，只能說與個人體質有關吧。同樣的天氣驟變致多人感冒，有的表現(xiàn)為風寒，有的風熱，有的風寒兼外濕，有的干脆以風邪為主，應該說，是體質不同造成的。將來學十棗湯癥，水飲流溢，癥狀極其復雜多變，單個病人不可能全有，但病機治法相同，都應該是這個道理。 7 銀翹散 【組成】連翹 15g 銀花 15g 桔梗 6g 薄荷（后） 6g 竹葉 4g 生甘草 5g 荊芥穗 4g 淡豆豉 5g 牛蒡子 8g 蘆根 30g【主治】風熱感冒重證或溫病初起。發(fā)熱無汗，或有汗不暢，微惡風寒，頭痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù) 。【病案】湯某，男， 12 歲， 10 月 6 日初診。半日前突感發(fā)冷，發(fā)熱，頭痛，體痛，小腿肌痛，有少許汗，口渴，食欲不振，二便正常，面色潮紅，眼結膜充血，苔薄白，脈浮數(shù)，體溫 39℃。血清鏡檢：鉤端螺旋體陽性。中醫(yī)診斷：伏暑型衛(wèi)分重證。治當辛涼透邪解毒，予銀翹散：銀花 、連翹 、薄荷、竹葉 、桔梗 、生甘草 7g、淡豆豉 、牛蒡子 、荊芥穗 7g、葦根 35g。一劑后，發(fā)熱、頭痛減輕，食欲增進，余癥消退，苔薄白，脈數(shù)，體溫 ℃。再予竹葉石膏湯以清熱生津，益氣和 胃：竹葉 、生石膏 14g、麥冬 、姜半夏 、炙草 、生大米 、黨參 。又一劑，脈靜身和，體溫 37℃。（摘自《米伯讓先生醫(yī)案》）【分析】患者有汗少許，但脈非浮緩，非惡風甚，排除太陽中風證汗出，苔非滑膩，排除水飲汗出。若此前并不出汗，感冒致出汗就只有風熱了。“突感發(fā)冷，發(fā)熱，頭痛”說明了是感冒。又“脈浮數(shù)”，至此判斷為風熱感冒已無疑了。風熱可有汗可無汗，可渴可不渴，苔可薄白可薄黃，要注意這些都不是判斷風熱的關鍵點。此案苔薄白反能肯定風熱尚未入里化熱，若薄黃則須舌不 紅、小便不黃才能下此結論?！绑w痛”，凡表邪較重、壅遏肌表經絡者皆可發(fā)生?！靶⊥燃⊥础?、“眼結膜充血”為鉤端螺旋體病常見癥狀。胃“食欲不振”是感冒常有的，估計與肺胃直接有經脈相連有關?！懊嫔奔t”可能為高熱所致（注意高熱不等于里熱證，高熱只是個癥狀，任何表證重者都可以發(fā)生），幸能出小許汗，不是里熱遏伏的危險病情。從純中醫(yī)辨證而言，本案算是很典型的外感風熱重證了（高燒、體痛示較重）?！靶⊥燃⊥础睆闹嗅t(yī)角度，其病機可與“體痛”相同，外邪壅遏肌膚，不通則痛?！把劢Y膜充血”為肝經風熱常見表現(xiàn)，仍是風熱，只不過治療時需 加一點明目藥物即可，所以不必考慮其有鉤端螺旋體。一般而言，傳統(tǒng)中藥功效的總結與描述，所用詞語乃是針對中醫(yī)思維中的病機概念。如，發(fā)現(xiàn)麻黃“宣肺平喘”功效是因為它能處理中醫(yī)眼中的“肺氣失宣”證。所以，在中醫(yī)辨證思維指導下去選中藥，才能夠比較好的重復前人的療效經驗。有些中醫(yī)習慣上公認的病機概括（即“辨證”）也有可能與真正病機不符，還是應該按歷來形成的藥、證對應的思路去選藥。這就好比某人喜歡吃草莓，我們中醫(yī)歷來推斷其病機可能是此人天生口味偏好草莓，來做客時即以草莓招待之，客人果然高興，用藥目的良好達成。而有人用中醫(yī) 思路辨了證后，卻用現(xiàn)代藥理研究結果去開“中藥”，看似科學，反而可能無效。比如另一人用幾可亂真的、模仿天然草莓口味的飲料去招待這個客人，客人卻不真的高興。問題在哪里？這就是用中醫(yī)思維辨證卻用西醫(yī)思維開藥的尷尬。雖然這次中醫(yī)病機概括不幸錯了：喜吃草莓的真相是，這人極愛著的一個人以前經常采草莓，睹物思人?？砂礆v來習慣開藥后，效果卻對了。某味中藥正是因為治好了中醫(yī)思維下的某個證，才以此為基礎作相應的“功效”總結。中藥的功效敘述可不是獨立的，它完全依附于中醫(yī)對疾病病機的理解。有痰就化痰，選功效記載為“化痰”的藥；肝郁 就理氣，選功效記載為“理氣”的藥??按西醫(yī)思維開“中藥”不是不可以，但針對的疾病病理也應該是西醫(yī)思維、方法下作出的，這時候的中藥，它稱為“原生態(tài)藥物”可能更合適些，因為它不是在中醫(yī)理論指導下使用，其所治疾病也可能與它以前在中醫(yī)大家庭里常治的疾病完全不同。本案既然中醫(yī)辨證為典型的外感風熱較重證，用號稱“辛涼平劑”的銀翹散再合適不過。不要去想：“糟了，中藥里面有哪些可以抗鉤端螺旋體呀”？西醫(yī)診斷結果絕對不要去干擾中醫(yī)的辨證論治。再次強調，哪怕是面對腫瘤時，也要堅持用中醫(yī)思維去辨證和診治的原則，只不過要增加一句醫(yī) 囑：“藥物只能試試，還是建議你去動手術”。這是為了在當前法律環(huán)境下的自保之舉，并不是不相信中醫(yī)能治好，實際上名醫(yī)用中醫(yī)方法治好確診了的惡性腫瘤的例子極多。作者用的完整的銀翹散原方，其中苦寒的銀、翹藥量稍有偏大，可能有礙發(fā)散，方中也沒有再加特別的明目藥物。一劑之后效果較為明顯，但脈浮數(shù)轉為脈數(shù)，是由純粹的表熱證轉為純粹而輕度的氣分熱（體溫僅 ℃）。在表之風熱已轉化干凈，肝經風熱不駐，眼中血絲消退。這個結果，可能是苦寒氣分藥多了一些的原因，反而引表邪入里（較大量的銀翹、竹葉、蘆根），也是因為氣分藥較多，里 熱剛形成但并不重。作者繼用治療氣分余熱、氣津有傷的竹葉石膏湯，值得參考，畢竟里熱并不重，此清熱力度已足夠。且稍配益氣生津之品，對于里熱易傷津耗氣的特點，不但無須擔心補藥常慮的“閉門留寇”，還顯得甚是穩(wěn)當，結果效果很好，一劑而愈。只是本案已無脾胃癥狀，竹葉石膏湯中半夏是否還需保留，容再商榷。 8 麻杏石甘湯 【組成】炙麻黃 9g 杏仁 9g 生甘草 6g 生石膏（碎、先） 30g【主治】表邪未解，肺熱咳喘證。身熱不解，咳逆氣急鼻煽，口渴，有汗或無汗，舌苔薄白或黃，脈浮而數(shù)。【病案】池， 1歲， 1973 年 7 月 24 日初診?？人?頻頻，喉頭痰鳴，氣急鼻煽，壯熱，體溫 41℃，神昏嗜睡，口渴，便秘，舌苔焦黃，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：支氣管肺炎。此乃風溫犯肺，熱甚痰阻，肺失宣降。治宜辛寒清肺，化痰定喘：麻黃、生甘草各 ，生石膏 12g，杏仁、連翹各 6g，花粉、栝蔞仁各 9g，蘆根 15g，紫雪丹 （研末送服）。一劑后，壯熱減輕，體溫 39℃，大便未解，舌上及上顎起泡。溫熱之邪直逼營分，治宜清營涼血，滋陰清肺：元參、麥冬、花粉、栝蔞仁、銀花各 9g，生地 12g，生石膏、蘆根 15g，甘草 ，紫雪丹 ，神犀丹（分研送）。服一劑，氣息稍平， 壯熱再減，神志已清，能吮乳，便溏薄黑糞。唯臍區(qū)按之灼手，舌苔薄黃，脈仍數(shù)。邪熱已清，陰液未復，病已轉機，上方去紫雪丹、神犀丹，加知母 ，滋陰養(yǎng)液以善后：生地 12g，元參、麥冬、銀花、鮮石斛各 9g，知母 ，梨汁、荸薺汁各一匙（分沖），生甘草 。 5 劑后病愈。（摘自《浙江中醫(yī)藥》）【分析】“咳嗽頻頻，喉頭痰鳴，氣急鼻煽”，由鼻煽可知痰量甚多，阻塞氣道很厲害（若因喘致鼻煽，倒不一定有痰的因素）。 1 歲小兒，有痰也咳不出來，量多時，西醫(yī)必須吸痰，雖然吸痰本身有造成窒息的危險?！皦褵幔??舌苔焦黃”， 絕對是里實熱證了，而且確實很危急，以至于“神昏嗜睡”，此逆?zhèn)餍陌?!口渴、便秘為里熱傷津所致?；騿?，便秘與壯熱并見，是否為陽明腑實證（參瀉下劑）？但若病機為此，同時見“咳嗽頻頻，喉頭痰鳴，氣急鼻煽”者卻極少。陽明腑實證還有腹痛脹不可觸碰。癥狀出現(xiàn)的先后，也往往有鑒別的意義，本案咳嗽發(fā)燒應在便秘之前，惜具體情形記錄不詳（這是抄方與分析病案最大的區(qū)別，二者宜互補。抄方一般斷斷續(xù)續(xù)，不知道老師的某些治法用藥有沒有效，而精選的病案一般都有療效的詳細記載，我們可以選擇有效果的來重點學習）。綜合而言，主癥在肺，這是一 個肺熱壅盛證。痰應該較多，更可能是個痰熱壅肺證。本證以熱為主（高燒至 41℃），心為火臟，同氣相求，以至于心主神志出現(xiàn)嚴