【文章內容簡介】 ? 約有 43﹪ 病人訴述發(fā)生肌震顫和局部注射處靜脈疼痛。 第三節(jié) 羥丁酸鈉 (sodium hydroxybutyrate, γ OH) ? 具有鎮(zhèn)靜和催眠作用 ,毒性甚小 。引起類似自然睡眠的狀態(tài)。 ? 注射后可使血壓升高 ,脈搏變慢 ,唾液分泌增多 。 ? 有高血壓者禁忌使用 。促進鉀離子進入細胞或紅細胞內 ,注意補鉀。 ? 致幻劑 第三節(jié) 丙泊酚 (propofol) ? 室溫下呈油狀 ,不易溶于水 ,臨床制劑是其乳劑。 ? 起效快 ,蘇醒快而完全 ,無興奮現(xiàn)象 ,無蓄積作用 ,無毒性作用。 ? 維持時間僅為 3－ 10分鐘 ,停藥后蘇醒快而完全。 ? 用于門診手術的麻醉具有較大優(yōu)越性。 第三節(jié) 第三節(jié) 第三節(jié) 第三節(jié) 第三節(jié) 第三節(jié) 保命 (古老的麻醉 :麻沸散、酒精、放血 …… ) 早期吸入麻醉 (乙醚的應用 ,18461016) 鎮(zhèn)痛藥 (嗎啡、芬太尼 …… ) 肌松 (箭毒的應用 ,1942623) 復合麻醉 全身麻醉的發(fā)展 電腦自動化控制 第三節(jié) (三 )肌肉松弛藥 (muscle relaxants) 肌松藥只能使骨骼肌麻痹 ,而不產生麻醉作用 ,不能使病人的神志和感覺消失 ,也不產生遺忘作用 。 肌松藥不僅便于手術操作 ,也有助于避免深麻醉帶來的危害 。 第三節(jié) ? 使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)。 ? 首次注藥在肌松出現(xiàn)前 ,有肌纖維成串收縮。 ? 膽堿酯酶抑制藥不僅不能拮抗 ,反而有增強效應。 去極化肌松藥 ? 神經興奮時突觸前膜釋放乙酰膽堿的量并未減少 , ? 沒有肌纖維成束收縮。 ? 能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。 非去極化肌松藥 與過量乙酰膽堿作用相似 但其持續(xù)時間卻較久 和乙酰膽堿與受體競爭性結合 具有明顯的劑量依賴性 第三節(jié) 常用肌松藥 ? 琥珀膽堿 (司可林 ) 去極化肌松藥 ? 筒箭毒 (管箭毒 ) ? 洋庫溴銨 (潘可羅寧 ) ? 維庫溴銨 (萬可羅寧 ) ? 阿曲庫銨 (卡肌寧 ) ? 羅庫溴銨 ? 順式阿曲庫銨 非去極化肌松藥 第三節(jié) 琥珀膽堿 (suxemethonium,succinylcholine,scoline) ①在肌開始松弛前 ,常有肌震顫 。 ②新斯的明不能產生拮抗作用 。 ③下列情況作用時間可能延長 :肝功能不全、營養(yǎng)不良、惡病質、嚴重貧血、血漿膽堿酯酶先天異常 ④下列情況應減量使用 :⑴ 放射線照射 。⑵ 與普魯卡因合用 。 ⑤琥珀膽堿可引起極短暫的血鉀增高。大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷、尿毒癥、破傷風、截癱以及神經肌肉疾患的病人 ,可能引起心律失常 ,甚至導致心跳驟停。 ⑥眼內壓劇升 。青光眼禁用琥珀膽堿或氨酰膽堿 第三節(jié) 筒箭毒堿 (管箭毒堿 ) (tubocurarine) ①最早使用 ②有釋放組胺作用。哮喘和重癥肌無力患者禁用。 第三節(jié) 泮庫溴銨 (潘可羅寧 ) (pancuronium) ①肌松作用強、作用時間也較長。 ② 40﹪ 以原形經腎排出 ,其余以原形或代謝產物由膽道排泄。肝腎功能障礙者慎用。 ③有釋放組胺作用。哮喘和重癥肌無力患者禁用。 第三節(jié) 維庫溴銨 (萬可羅寧 ) (pancuronium) ①肌松作用強 ,為泮庫溴銨的 。 ②主要在肝內代謝 ,嚴重肝腎功能障礙者慎用。 第三節(jié) 阿曲庫銨 (atracurium) ①可引起組胺釋放并與用量有關 ,表現(xiàn)為皮疹、心動過速及低血壓 ,嚴重者可發(fā)生支氣管痙攣。 ②主要通過霍夫曼 (Hofmann)降解和血漿酯酶水解。代謝產物由腎和膽道排泄。 可用于嚴重肝功能障礙者。 第三節(jié) 應用肌松藥的注意事項 ①保持呼吸道通暢 。 ②不能單獨應用 。 ③嚴重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內壓升高者禁忌使用琥珀膽堿 。 ④體溫降低可延長肌松作用 。吸入麻醉藥、某些抗生素及硫酸鎂等 ,可增非去極化松藥的作用。 ⑤合并有神經－肌肉接頭疾患者 ,如重癥肌無力 ,禁忌使用非去極化肌松藥。 ⑥有的肌松藥有組胺釋放作用 ,有哮喘史及過敏體質者慎用。 第三節(jié) 膽堿酯酶抑制劑 (新斯的明 )可拮抗非去極化肌松藥的殘留作用。但應 同時使用 阿托品 ,以阻斷乙酰膽堿對毒蕈堿樣受體興奮所致的不良反應 (唾液分泌增加、腸痙攣、心動過緩 ,甚至心跳停搏 )。 在拮抗長效肌松藥時 ,由于拮抗劑作用時間較短 ,其作用消失后肌松藥的 殘留作用 再次出現(xiàn)可導致呼吸抑制。 應通過多種方法 (尺神經刺激器、拇指收縮、抬頭試驗、雙手握力、病人潮氣量、呼氣末 CO2分壓、動脈血氣 )確認肌松藥作用 完全消失 后 ,才可撤除輔助或控制呼吸。 補充 :應用肌松藥的注意事項 第三節(jié) (四 )麻醉輔助用藥 ? 地西泮 (安定 ) ? 咪達唑侖 (咪唑安定 ) ? 異丙嗪 (非那根 ) ? 氟哌利多 (氟哌啶 ) 麻醉鎮(zhèn)靜藥 ? 嗎啡 ? 哌替啶 ? 芬太尼 ? 阿芬太尼 ? 舒芬太尼 ? 瑞分太尼 麻醉鎮(zhèn)痛藥 第三節(jié) ? 地西泮 (安定 ,diazepam): 具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、遺忘及抗驚厥作用。 ? 咪達唑侖 (咪唑安定 ,midazolam) 鎮(zhèn)靜催眠作用約為地西泮的 ,其順行性遺忘作用與劑量有關。 起效較快 ,半衰期較短。 ? 異丙嗪 (非那根 ,promethazine) 常與哌替啶合用 (度非合劑 )。 ? 氟哌利多 (氟哌啶 ,droperidol) 常與芬太尼按 50:1配成合劑 (氟芬合劑 )。 麻醉鎮(zhèn)靜藥 第三節(jié) ? 嗎啡 有組胺釋放作用而引起支氣管痙攣。 對心肌 無 明顯抑制作用。 ? 哌替啶 鎮(zhèn)痛、安眠、解除平滑肌痙攣的作用。 對心肌 有 明顯抑制作用。 ? 芬太尼 鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的 75－ 125倍 ,持續(xù) 30分鐘。 對呼吸有抑制作用。 臨床最為常用。 麻醉鎮(zhèn)痛藥 第三節(jié) 二、麻醉機的基本結構和應用 (一 )氣源 (二 )蒸發(fā)器 (三 )呼吸環(huán)路系統(tǒng) 開放式和無活瓣裝置法 :如開放滴醚法 ,Ｔ型管裝置 ,Flagg罐法 ,吸氣和呼氣均與大氣交通 半緊閉式或半開放式 (簡單活瓣裝置法 ) 密閉式 :來回吸收閉式裝置和循環(huán)吸收密閉工裝置 (四 )麻醉呼吸器 第三節(jié) 呼吸機 蒸發(fā)罐 呼吸風箱 呼吸回路 吸收回路 流量表 第三節(jié) 三、氣管內插管術 ? 氣管內插管 (endotracheal intubation)是將 特制的氣管導管 ,通過口腔或鼻腔插入病人氣管內 。 是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的基本操作技能 。 ? 目的 : ? 麻醉期間保持病從呼吸道通暢 ,防止異物進入呼吸道 ,及時吸出氣管內分泌物或血液。 ? 進行有效的人工或機械通氣 ,防止病人缺氧和二氧化碳積蓄 。 ? 便于吸入全身麻醉藥的應用。 ? 另外 ,麻醉醫(yī)師可遠離手術區(qū) ,而不影響麻醉和手術的進行 ,適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術 。 第三節(jié) 主要內容 (一 )經口腔明視插管 (二 )經鼻腔盲探插管 (三 )氣管內插管的并發(fā)癥 第三節(jié) 氣管內插管的并發(fā)癥 ? 牙齒脫落、口鼻腔和咽喉部粘膜損傷出血、下頜關節(jié)脫位 。 ? 喉頭水腫、聲音嘶啞、杓狀軟骨脫位 。 ? 劇烈咳嗽、憋氣、喉支氣管痙攣 。 ? 心律失常、心跳驟停、血壓升高 。 ? 氣管呼吸阻力增加 (過細、過軟、壓迫、扭折 )。 ? 插管過深誤入支氣管內 ,可引起缺氧或一側肺不張 。 ? 導管消毒不嚴 ,術后肺部產發(fā)癥。 第三節(jié) 四、全身麻醉的實施 ? 全身麻醉的誘導 (induction of anesthesia)是指病人接受全麻藥后 ,由清醒狀態(tài)到神志消失 ,并進入全麻狀態(tài)后進行氣管內插管 。 ? 吸入誘導法 (開放點滴法 、 面罩吸入法 ) ? 靜脈誘導法 ? 全身麻醉的維持 吸入麻醉 、 靜脈麻醉 、 復合全身麻醉 第三節(jié) 目的 : ?在保證病人安全的前提下 ,為病人提供最舒適的手術環(huán)境 ,為外科手術提供最佳條件。 ?合理地銜接麻醉誘導、維持和蘇醒。 ?節(jié)約麻醉費用。 復合全身麻醉的方式 : ?全靜脈麻醉 (total intravenous anesthesia,TIVA) ?靶濃度控制輸注 (Target－ controlled Infusion, TCI) ?靜吸復合麻醉 復合全身麻醉 第三節(jié) 四、全身麻醉的實施 ? 全身麻醉深度的判斷 乙醚麻醉深度的分期標準是以對意識 、 痛覺 、 反射活動 、肌肉松弛 、 呼吸及循環(huán)抑制的程度為標準 ,描述了典型的全身麻醉過程 ,即全麻藥對中樞神經系統(tǒng)的抑制過程 。 ?第 I期 (鎮(zhèn)痛期 ) ?第 II期 (興奮期 ) ?第 III期 (手術麻醉期 ):又分為四級 ?第 IV期 (延髓麻醉期 ) ? “ 術中知曉 ” ? 循環(huán)的穩(wěn)定性仍為判斷麻醉深淺的重要標志 。 第三節(jié) 五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理 ? 反流與誤吸 ? 呼吸道梗阻 ? 通氣量不足 (hypoventilation) ? 低氧血癥 ? 低血壓 ? 高血壓 ? 心律失常 ? 高熱 、 抽搐和驚厥 第三節(jié) 反流與誤吸 ? 原因 :病人意識消失、賁門松弛、吞咽及咳嗽反射喪失。 ? 時機 : ?麻醉誘導后氣管插管前和蘇醒期拔除導管后極易發(fā)生。 ?產科病人、飽胃、上消化道出血及腸梗阻病人易發(fā)生。 ? 預防 :擇期手術術前必須嚴格禁食禁飲。 ? 處理 : ?飽胃病人 :麻醉方式選擇、保持清醒和反射、催吐或置胃管、抗吐抗酸、清醒氣管插管或拔管 ?發(fā)生嘔吐 :頭低位并偏向一側 ,使嘔吐物易引出口腔。 清除口、鼻腔內嘔吐物。必要時行氣管內灌洗。 ?后果 :急性呼吸道梗阻 (窒息 )、吸入性肺炎 (誤吸綜合征 ) 第三節(jié) 反流與誤吸 ? 誤吸入大量胃內容物的死亡率可高達 70﹪ 。 ? 肺損傷的程度與胃液量和 pH相關 ,吸入量越大 ,pH越低 ,肺損傷越重。 ? 主要措施 :減少胃內容物的滯留 ,促進胃排空 ,降低胃液的pH,降低胃內壓 ,加強對呼吸道的保護。 第三節(jié) 呼吸道梗阻 ? 分類 :以聲門為界分為 :上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻 ? 上呼吸道梗阻 : ? 臨床表現(xiàn) :吸氣性呼吸困難 (鼻翼扇動、三凹征 ) ? 最常見原因 :舌后墜、咽喉部積存分泌物 ? 處理 :口咽 (鼻咽 )通氣道、吸引分泌物、 ? 最驚險 :喉水腫、喉痙攣 ? 處理 :除去誘因 (淺麻醉、缺氧或局部刺激 )、加壓給氧 ? 緊急氣管插管 (需肌松藥 )、環(huán)甲膜穿刺置管或氣管切開。 ? 下呼吸道梗阻 : ? 臨床表現(xiàn) :呼氣性呼吸困難 ? 原因 :氣管、支氣管內有分泌物 ,或支氣管痙攣 ? 處理 :吸凈分泌物、解痙 第三節(jié) 鼻咽通氣道 口咽通氣道 面罩 第三節(jié) 口咽通氣道 舌后墜 第三節(jié) 通氣量不足 (hypoventilation) ? 主要是呼吸抑制 ? 主要表現(xiàn)為 CO2潴留或 (和 )低氧血癥。 第三節(jié) 中樞性呼吸抑制 外周性呼吸抑制 機 制 呼吸中樞抑制或損傷 呼吸肌和（或）相應運動神經功能抑 制或受損 常見致病藥物 鴉片類或苯二氮卓類 肌肉松馳藥 拮抗藥物 納洛酮 或 氟嗎澤尼 新斯的明 治療原則 輔助或控制呼吸 解除病因 輔助或控制呼吸 解除病因 第六節(jié) 低氧血癥 ? 吸空氣時 ,SpO290﹪,PaO260mmHg 或吸純氧時PaO290mmHg即可診斷為低氧血癥。 ? 常見原因 : ①麻醉機的故障、氧氣供應不足可引起吸入氧濃度過低 ,氣管導管插入一側支氣管或脫出以及呼吸道梗阻。 ②彌散性缺氧 ③肺不張 ④誤吸 ⑤肺水腫 第三節(jié) 低血壓 (hypotension) ? 麻醉期間收縮壓下降超過基礎值的 30﹪ 或絕對值低于80mmHg者應及時處理。 ? 臨床表現(xiàn)為少尿或代謝性酸中毒。 ? 最常見原因 :麻醉過深、缺氧、術中失血過多、迷走神經反射。 ? 其他 :過敏反應、心肌收縮功能障礙。 ? 處理 :減淺麻醉、排除缺氧、維持循環(huán)功能正常。 ? 必要時使用 阿托品 、 麻黃素 或其他血管活性藥。 第三節(jié) 高血壓 (hypertension) ? 舒張壓高于 100mmHg或收縮壓高于基礎值的 30﹪ 。 ? 常見原因 : 最常見原因 :麻醉過淺、通氣不足 (早期 ) 其他 :原發(fā)性