針刀醫(yī)學(xué)診斷、鑒別診斷---任月林(編輯修改稿)
2025-01-31 18:22 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 □ 生理反射正常，霍夫曼（ 177。 ）。 □ Ｔ 3－ T10平面感覺減退，皮膚劃痕征（ ），腹壁反射（ ），雙側(cè)髕陣攣（ 177。 ），雙側(cè)踝陣攣（ +），雙側(cè)巴氏征（ +），直腿抬高試 60176。 、右 70176。 ，仰臥挺腹試驗(yàn)（ 177。 ）。提頸試驗(yàn)（ +），雙側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)（ +），椎間孔擠壓試驗(yàn)（ ），壓頸試驗(yàn)（ ）。 ■ 肌肉檢查 □ 肌肉無萎縮， □ 雙上肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)脛前肌肌力 Ⅳ 級(jí)，肌張力略有增強(qiáng)， ■ CT檢查 □ （偏右）、 L5/S1間盤突出（偏左）； □ C2/3間盤突出。 C2/3間盤突出 2月 21日 入院診斷： ■ 頸椎病，脊髓型？ □ 診斷依據(jù)：蹣跚步態(tài)，足下踩棉感；霍夫曼（ 177。 ），雙下肢肌張力略有增強(qiáng)； □ CT示： C2/3 間盤突出。 ■ 腰椎間盤突出癥（ L4~L L5~S1） □ 診斷依據(jù)：有腰部扭傷史，雙下肢呈放射樣疼痛、麻木，咳嗽或打噴嚏加重；間歇性跛行， □ L4~L L5~S1棘間、兩棘旁壓痛，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（ +）， □ CT示： L4/5間盤突出（偏右）、 L5/S1間盤突出（偏左）； ■ 胸椎髓內(nèi)病變 □ 診斷依據(jù)：Ｔ 3－ T10平面感覺減退，雙側(cè)髕陣攣（ 177。 ），踝陣攣（＋），雙側(cè)巴氏征（ +）。 診療經(jīng)過： ■ 針刀頸、腰部觸激松解并用，解除肌肉痙攣，改善脊髓缺血 ■ 輔以活血化淤、抗炎治療。 ■ 經(jīng)過治療后 □ 雙側(cè)髕陣攣（ ），踝陣攣（ +） □ 腰部活動(dòng)度前屈： 90176。 、后伸： 30176。 、左右側(cè)彎各 30176。 ，左旋 30176。 右旋 30176。 □ Ｌ 4/Ｌ 5/Ｓ 1棘間、兩棘旁壓痛。雙側(cè)臀上皮神經(jīng)、梨狀肌體表投影處壓痛不明顯 □ 胸背部感覺障礙平面仍存在，蹣跚步態(tài)、大小便癥狀無緩解。考慮胸髓有受壓缺血情況 □ 做 MRI檢查：示 T1T4椎水平胸髓外形增粗， T6~T7椎間盤略向后突出，硬膜囊略受壓，符合脊髓空洞 MRI表現(xiàn)。 ■ 治療似改善胸髓缺血為主 □ 經(jīng)針刀頸、胸、腰椎針刀刺激松解緩解椎管周圍軟組織痙攣，刺激馬尾神經(jīng)改善直腸、膀胱功能。 □ 頸部活動(dòng)度：前屈： 40176。 ；后伸： 30176。 ；左右側(cè)彎各 30176。 ；左旋 30176。 ；右旋 30176。 □ 頸肩部無明顯壓痛點(diǎn)。 □ 放射樣雙下肢疼痛、麻木消除，咳嗽或打噴嚏無不適感；腰部活動(dòng)度前屈： 80176。 、后伸： 30176。 、左右側(cè)彎各 30176。 ；左旋 30176。 右旋 30176。 □ 感覺平面由 T3T10縮短為 T5T8平面 □ 感覺減退，觸覺存在，雙側(cè)巴氏征（ +） ■ 脊髓受壓情況仍存在，遂轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院做 MRI增強(qiáng)掃描，診斷為：脊髓室管膜瘤，轉(zhuǎn)到北京手術(shù)治療。 ■ 室管膜瘤診斷要點(diǎn) ： □ 病程較長(zhǎng)，早期癥狀多不明顯，首發(fā)癥狀以平面以下的肢體麻木和無力多見，根性疼痛者少見。 □ 病變平面以下出現(xiàn)不同程度的感覺分離現(xiàn)象，感覺障礙多為自上而下發(fā)展。 □ 腦脊液蛋白含量輕度增高，淋巴細(xì)胞輕微增加。 □ X線平片多無異常發(fā)現(xiàn)； □ MRI增強(qiáng)掃描可以明確診斷。 ■ 應(yīng)注意的問題 □ 不能完全依靠影像學(xué)診斷，要做到詳細(xì)詢 問病史及系統(tǒng)臨床查體 □ 病人的蹣跚步態(tài)、胸部感覺障礙、病理征，用 C2/3椎間盤突出 有的臨床表現(xiàn)時(shí)，沒有即時(shí)進(jìn)一步分析其病因。 □ 對(duì)認(rèn)為明確診斷的病歷，經(jīng)合理治療后無效或療效不明顯，應(yīng)對(duì)所做的診斷重新認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步分析病因或考慮治療方法是否正確。 □ 針刀治療后緩解了一部份癥狀。只能說明針刀刺激松解取了一定療效。對(duì)應(yīng)該恢復(fù)的癥狀不能恢復(fù)應(yīng)重新考慮病因。 □ 應(yīng)做到臨床癥狀、體征與影象診斷相符，才能明確診斷，避免產(chǎn)生誤診、延診、延誤治療。 ■ 神經(jīng)纖維瘤 患者胡某，女， 49歲，河北大名縣人，主因雙下肢麻木、無力半年。于 2022年 6月22日來院。 半年前無明 顯誘因出現(xiàn)雙足麻木，癥狀逐漸加重雙下肢出現(xiàn)自下而上麻木、無力，咳嗽、打噴嚏時(shí)背部疼痛沿乳房下緣放射至前胸，足下踩棉感伴間歇跛行；自覺肛門下墜，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“腰椎間盤突出癥”治療無效；為進(jìn)一步診治而來我院疼痛科。 病例分析： ■ 根據(jù)病史、癥狀、體征初步考慮為髓內(nèi)病變，遂做 MRI檢查示： T3~T8椎體水平胸髓內(nèi)可見邊界不清局部胸髓增粗?？紤]多發(fā)性硬化。 ■ 病人感覺障礙為橫斷性，但病情發(fā)展比較緩慢，可排除脊髓炎。 ■ 麻木是自下而上發(fā)病，上肢未受累可排除周圍神經(jīng)病變、亞急性聯(lián)合變性、格林 —巴利綜合癥。 ■ 神經(jīng)纖維瘤： 多見于青壯年，以 2040歲發(fā)病率最高，男性多于女性；起源于脊神經(jīng)鞘膜和神經(jīng)束纖維結(jié)締組織，大多發(fā)生于脊髓神經(jīng)后根。 ■ 依據(jù)病史和查體情況認(rèn)為有必要做胸椎 MRI增強(qiáng)掃描 □ MRI增強(qiáng)掃描結(jié)果示： T6T7椎間椎管內(nèi)見一中導(dǎo)強(qiáng)化卵圓形信號(hào)影、邊清、內(nèi)信號(hào)均約2 ，其右后下方蛛網(wǎng)膜下腔增寬，相應(yīng)脊髓變細(xì)左移，
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