【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 賠方面的漏洞越來越多，出現(xiàn)了許多逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致賠付率急速上升。另外，保險(xiǎn)公司法制觀念比較薄弱，擔(dān)心會(huì)影響自身的形象，很多情況下不敢采取法律途徑解決理賠的矛盾問題，往往采取多一事不如少一事的態(tài)度，出問題時(shí)都私了，從而埋下了道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇的禍根，大大的增加了理 賠風(fēng)險(xiǎn)。 我國(guó)的社會(huì)誠信體系不健全 最大誠信原則是保險(xiǎn)的第一原則，只有誠信，才能讓社會(huì)和人民群眾接受，人民群眾才能最大程度的支持保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。然而，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)誠信環(huán)境不是十分理想。首先，保險(xiǎn)公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，投保非常容易，有些素質(zhì)較低的業(yè)務(wù)員為了業(yè)績(jī)，不惜欺騙隱瞞客戶，損害保險(xiǎn)業(yè)的形象；第二，理賠程序煩瑣。保險(xiǎn)公司理賠程序繁瑣，環(huán)節(jié)眾多，而且存在惜賠、拒賠現(xiàn)象；第三，我國(guó)保險(xiǎn)法規(guī)定：保險(xiǎn)公司在已經(jīng)確定賠款責(zé)任之后 10天之內(nèi)必須把賠款金額付給客戶。而大多保險(xiǎn)公司都沒有嚴(yán) 格履行賠款時(shí)限的義務(wù)，許多賠款的時(shí)限都超出了保險(xiǎn)法的規(guī)定。其次，投保人也存在誠信問題，其中猶為嚴(yán)重的就是欺詐。投保人為了自身的利益，不惜一切條件，制造出險(xiǎn)來欺騙保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)欺詐行為不僅是保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展的主要障礙，而且已經(jīng)成為保險(xiǎn)人最重要的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)之一。 缺乏高素質(zhì)的保險(xiǎn)人才 保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，保險(xiǎn)標(biāo)的涉及面廣，而且標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的組成因素也十分復(fù)雜，所以調(diào)查難度很大，這就要求保險(xiǎn)理賠人員，應(yīng)具有較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)和辨別真?zhèn)文芰?。而現(xiàn)有部分理賠人員不具備這種知識(shí)和能力，使得在理賠過程中無能為 力，辦事效率很低。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時(shí)，往往很難做出正確的判斷。另外，保險(xiǎn)法規(guī)定：保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容和責(zé)任免除的情況。但是，部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時(shí)，沒有履行詳細(xì)的解釋說明義務(wù)，有的更誤導(dǎo)投保人投保，只說明保險(xiǎn)事故發(fā)生后投保人或被保險(xiǎn)人會(huì)得到多少賠償，而對(duì)一些限制性條款及責(zé)任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故，實(shí)際賠付往往達(dá)不到投保人的預(yù)期，產(chǎn)生矛盾，導(dǎo)致理賠難。 投保人的保險(xiǎn)欺詐導(dǎo)致保險(xiǎn)公司理賠風(fēng)險(xiǎn)增大 有些被保險(xiǎn)人和投保人為了通過購買保險(xiǎn)賺取更多的利益， 往往會(huì)對(duì)保險(xiǎn)公司采取一些欺詐行為，例如：出事后投保，制造虛假憑證或證明材料，并修改事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及被保險(xiǎn)標(biāo)的的名稱等，以此騙取保險(xiǎn)賠款；有些投保人隱瞞了已經(jīng)在多家保險(xiǎn)公司投保的事實(shí)，然后持保單向保險(xiǎn)人索賠，索賠的總額超過了保險(xiǎn)標(biāo)的的實(shí)際損失，從而在同一起保險(xiǎn)事故中取得了額外的利益；有的被保險(xiǎn)人在出險(xiǎn)后夸大或擴(kuò)大事故的損失范圍，騙取保險(xiǎn)金；還有的被保險(xiǎn)人對(duì)未發(fā)生的損失提出索賠，通過偽造保險(xiǎn)事故、甚至故意制造保險(xiǎn)事故，以騙取保險(xiǎn)金。 解決方案 建立健全保險(xiǎn)法律制度 我國(guó)保險(xiǎn)法律法規(guī)方面 存在很多不足，因此首先必須要完善法律制度，加強(qiáng)法制建設(shè)，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度。當(dāng)前，保險(xiǎn)監(jiān)管部門及國(guó)家有關(guān)職能部門，應(yīng)該對(duì)包括《保險(xiǎn)法》在內(nèi)的保險(xiǎn)法律法規(guī)進(jìn)行重新修訂，加快相關(guān)法規(guī)的完善，并對(duì)現(xiàn)有法律法規(guī)的相關(guān)條款進(jìn)行整理，以保障各項(xiàng)法律法規(guī)之間的相互銜接，協(xié)調(diào)一致，消除法律 “ 真空地帶 ” ，使保險(xiǎn)理賠有法可依。對(duì)于相互沖突的條款，要進(jìn)行規(guī)范和明確，而對(duì)于一些實(shí)踐中出現(xiàn)的新問題、新矛盾，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查研究并制定相關(guān)的法律法規(guī)，這樣才能更全面的完善理賠服務(wù)。同時(shí)，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)市 場(chǎng)進(jìn)行優(yōu)化。例如：從反映最為強(qiáng)烈的機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)、健康險(xiǎn)和意外險(xiǎn)等的理賠服務(wù)著手，明確理賠服務(wù)的時(shí)間、程序和標(biāo)準(zhǔn)，逐步制定行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)公開，增加透明度，并通過行業(yè)協(xié)會(huì)在全行業(yè)普遍推行。 進(jìn)一步完善社會(huì)信用體系 誠信是市場(chǎng)秩序的支柱，是市場(chǎng)繁榮的基石。保險(xiǎn)產(chǎn)品是一種以信用為基礎(chǔ)、以法律為保障的承諾，保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)具有長(zhǎng)期性的特點(diǎn)，這些因素決定了保險(xiǎn)業(yè)比其他行業(yè)對(duì)誠信的要求更高，可以說誠信是保險(xiǎn)業(yè)的生命線。因此，政府、監(jiān)管機(jī)構(gòu)要切實(shí)肩負(fù)起營(yíng)造社會(huì)誠信環(huán)境的責(zé)任。一是制定切實(shí)可行的市場(chǎng)行為規(guī)則，規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng) 秩序，監(jiān)督和促進(jìn)各保險(xiǎn)公司的合作，共同抵制不誠信的行為；二是實(shí)施社會(huì)教育，構(gòu)建企業(yè)誠信文化，高度重視誠信建設(shè)，對(duì)其員工進(jìn)行誠信教育，并建立有效的激勵(lì)懲處機(jī)制，樹立起保險(xiǎn)企業(yè)形象；三是建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，建立保險(xiǎn)行業(yè)榮譽(yù)體系，定期進(jìn)行考核評(píng)比，隆重表彰全國(guó)范圍內(nèi)的誠信建設(shè)的先進(jìn)單位和個(gè)人，弘揚(yáng)誠信文化。同時(shí)建立保險(xiǎn)從業(yè)人員和被保險(xiǎn)人誠信信息查詢網(wǎng)絡(luò)，對(duì)有不良記錄的保險(xiǎn)公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險(xiǎn)人名單進(jìn)行公布。這樣可對(duì)那些誠信缺失的業(yè)務(wù)員起到警示教育的作用，還可以從最大限度的消除保險(xiǎn)詐騙，使那些惡意騙保的投 保人難以得逞。 加強(qiáng)與保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的合作 保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)是保險(xiǎn)市場(chǎng)的重要中介，它負(fù)責(zé)對(duì)出險(xiǎn)的財(cái)產(chǎn)進(jìn)行損失的評(píng)估和計(jì)算。保險(xiǎn)公司與保險(xiǎn)公估的合作，不僅能有效地降低保險(xiǎn)公司的交易成本，而且能夠更準(zhǔn)確的核算損失，有利于維護(hù)保險(xiǎn)雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。目前，我國(guó)各家保險(xiǎn)公司對(duì)各險(xiǎn)種的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，管理不嚴(yán)，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生從賠付中謀利、損公肥私的現(xiàn)象。如果建立了保險(xiǎn)公估人制度，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司委托公估機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的損失范圍 、損失程度、損失數(shù)量進(jìn)行計(jì)算和確定，出具保險(xiǎn)公估報(bào)告，然后由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時(shí)間，還提高了公司信譽(yù)；對(duì)被保險(xiǎn)人來說，由第三方處理賠付，公證客觀、準(zhǔn)確及時(shí)，被保險(xiǎn)人可以迅速得到補(bǔ)償。 提高保險(xiǎn)從業(yè)人員素質(zhì)，增強(qiáng)應(yīng)變能力 保險(xiǎn)業(yè)要發(fā)展，保險(xiǎn)從業(yè)人員的素質(zhì)是很關(guān)鍵的因素。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)要在業(yè)內(nèi)深入有效的開展職業(yè)道德教育，樹立為人民服務(wù)的戰(zhàn)略經(jīng)營(yíng)理念。要完善準(zhǔn)入制度，廣泛推行行業(yè)及崗位標(biāo)準(zhǔn)，包括文化素質(zhì)、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等，實(shí)行定 期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級(jí)機(jī)制。還要啟動(dòng)社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)，提高理賠人員素質(zhì)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，理賠工作的難度越來越大，對(duì)保險(xiǎn)理賠人員的要求也越來越高，這就需要保險(xiǎn)理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應(yīng)付各種突發(fā)事件的能力，具有從復(fù)雜的保險(xiǎn)賠案件中辨別真?zhèn)蔚哪芰Γ杀砑袄锏姆治鰡栴}能力；具有明察秋毫的洞察能力；具有掌握識(shí)別各種欺、詐、騙手段及運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)處理理賠案的能力；具有強(qiáng)烈的責(zé)任心、使命感，運(yùn)用法律武器保護(hù)保險(xiǎn)公司利益的能力。另外，目前，在許多保險(xiǎn)公司中，尤其是基層公 司，業(yè)務(wù)人員素質(zhì)普遍不高，保險(xiǎn)公司也應(yīng)該對(duì)其員工加強(qiáng)培訓(xùn)，增強(qiáng)其業(yè)務(wù)素質(zhì)，培養(yǎng)其認(rèn)真的工作態(tài)度，逐步提高保險(xiǎn)從業(yè)人員的素質(zhì)。 營(yíng)造良好的公司理賠文化，提高理賠效率 理賠文化是體現(xiàn)在理賠行為中的一系列制度、規(guī)范、理念、品質(zhì)等的總稱。由于我國(guó)缺乏關(guān)于保險(xiǎn)理賠的業(yè)務(wù)規(guī)范和法律層面的規(guī)定，因而我國(guó)現(xiàn)階段的保險(xiǎn)理賠文化還是比較低層次的、局限于企業(yè)層面的。所以，構(gòu)筑我國(guó)保險(xiǎn)理賠文化，現(xiàn)階段的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是完善與落實(shí)并重，一方面要將為客戶服務(wù)和反欺詐的理念引入到理賠制度中去；另一方面也要做好各項(xiàng)保險(xiǎn)理賠規(guī)章制度的貫徹 和執(zhí)行工作。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)理賠文化建設(shè)的另一個(gè)重要內(nèi)容就是將理賠視為客戶服務(wù)的一個(gè)重要的組成部分。保單在很大程度上其實(shí)就是保險(xiǎn)公司對(duì)客戶做出的一份承諾，理賠工作就是保險(xiǎn)公司向客戶履行承諾。理賠是保險(xiǎn)公司與客戶互動(dòng)的最為重要的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司能否成功地培養(yǎng)與維持客戶對(duì)公司的信任程度，塑造良好的社會(huì)形象，在很大程度上取決于保險(xiǎn)公司理賠工作質(zhì)量的好壞。因此，保險(xiǎn)公司必須要在弘揚(yáng)為人民服務(wù)這一理念，做好客戶服務(wù)這一環(huán)節(jié)，讓客戶消除保險(xiǎn)公司 “ 理賠難 ” 的印象。 加大對(duì)保險(xiǎn)知識(shí)的全民化 教 育 由于保險(xiǎn)理賠具有極強(qiáng)的專業(yè)性，涉及到保險(xiǎn)、保險(xiǎn)法、保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)等專業(yè)知識(shí)。就對(duì)這些專業(yè)知識(shí)的掌握來講，普通保險(xiǎn)消費(fèi)者同保險(xiǎn)公司無疑存在較大的信 息 不對(duì)稱的差距。再加上我國(guó)的保險(xiǎn)市場(chǎng)又不完善，投保人對(duì)保險(xiǎn)的了解也比較少，因此保險(xiǎn)公司有必要提高保險(xiǎn)的質(zhì)量，進(jìn)一步加強(qiáng)保險(xiǎn)知識(shí)，特別是對(duì)理賠程序、規(guī)定的宣傳，為被保險(xiǎn)人提供必要的資料，以一種正確的心態(tài)來面對(duì)理賠。 4結(jié)束語 目前，在我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展問題很值得我們關(guān)注，因?yàn)樵跇?gòu)建和諧社會(huì)的過程中，維護(hù)和諧的社會(huì)氛圍離不開保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展。保險(xiǎn)“理賠難”問題，從客觀上講主要 是由于保險(xiǎn)合同專業(yè)性較強(qiáng)而保險(xiǎn)公司或其代理人在投保時(shí)又未完全講清楚；從主觀上講，則是很多投保人并沒有或沒有足夠知識(shí)認(rèn)真通讀和讀懂保險(xiǎn)合同。不管其中的“誰是誰非”，這個(gè)問題的解決牽動(dòng)著億萬國(guó)民的神經(jīng)。人的保險(xiǎn)意識(shí)雖然受到文化、經(jīng)濟(jì)等諸多因素的影響，但其中至關(guān)重要的就是人的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。由于人們子女教育、失業(yè)保障、養(yǎng)老、長(zhǎng)期護(hù)理等支出上升，使市民的保險(xiǎn)意識(shí)被較充分地激發(fā)了出來。對(duì)于保險(xiǎn)公司來說，要徹底解決“理賠難”的問題，還需要走很長(zhǎng)的路?！袄碣r難”問題是我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)一步發(fā)展必須要走的路徑，重塑保險(xiǎn)行業(yè)信譽(yù)，做大做 強(qiáng)我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)，解決保險(xiǎn)“理賠難”問題是關(guān)鍵。 參考文獻(xiàn) [1] 楊立新 . 保險(xiǎn)賠償實(shí)務(wù) [M] . 北京：法律出版社， 2021 [2] 王彩霞，林略 . 當(dāng)前我國(guó)保險(xiǎn)理賠中的問題透視 [J] . 經(jīng)濟(jì)問題， 2021 [3]吳韜，保險(xiǎn)索賠 中國(guó)檢察出版社， 2021 [4]吳曉明，保險(xiǎn)理賠與索賠 中國(guó)法制出版社 學(xué)年論文評(píng)閱意見 g an employment tribunal claim Employment tribunals sort out disagreements between employers and employees