【文章內(nèi)容簡介】 賠方面的漏洞越來越多，出現(xiàn)了許多逆選擇和道德風險，導致賠付率急速上升。另外，保險公司法制觀念比較薄弱，擔心會影響自身的形象，很多情況下不敢采取法律途徑解決理賠的矛盾問題，往往采取多一事不如少一事的態(tài)度，出問題時都私了，從而埋下了道德風險和逆選擇的禍根，大大的增加了理 賠風險。 我國的社會誠信體系不健全 最大誠信原則是保險的第一原則，只有誠信，才能讓社會和人民群眾接受，人民群眾才能最大程度的支持保險業(yè)的發(fā)展。然而，我國保險業(yè)誠信環(huán)境不是十分理想。首先，保險公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，投保非常容易，有些素質(zhì)較低的業(yè)務(wù)員為了業(yè)績，不惜欺騙隱瞞客戶，損害保險業(yè)的形象；第二，理賠程序煩瑣。保險公司理賠程序繁瑣，環(huán)節(jié)眾多，而且存在惜賠、拒賠現(xiàn)象；第三，我國保險法規(guī)定：保險公司在已經(jīng)確定賠款責任之后 10天之內(nèi)必須把賠款金額付給客戶。而大多保險公司都沒有嚴 格履行賠款時限的義務(wù)，許多賠款的時限都超出了保險法的規(guī)定。其次，投保人也存在誠信問題，其中猶為嚴重的就是欺詐。投保人為了自身的利益，不惜一切條件，制造出險來欺騙保險公司。保險欺詐行為不僅是保險業(yè)健康發(fā)展的主要障礙，而且已經(jīng)成為保險人最重要的經(jīng)營風險之一。 缺乏高素質(zhì)的保險人才 保險理賠是一項專業(yè)性很強的工作，保險標的涉及面廣，而且標的風險的組成因素也十分復雜，所以調(diào)查難度很大，這就要求保險理賠人員，應具有較強的專業(yè)知識和辨別真?zhèn)文芰?。而現(xiàn)有部分理賠人員不具備這種知識和能力，使得在理賠過程中無能為 力，辦事效率很低。每當出現(xiàn)復雜賠案時，往往很難做出正確的判斷。另外，保險法規(guī)定：保險公司在訂立保險合同時，應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容和責任免除的情況。但是，部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時，沒有履行詳細的解釋說明義務(wù)，有的更誤導投保人投保，只說明保險事故發(fā)生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生保險事故，實際賠付往往達不到投保人的預期，產(chǎn)生矛盾，導致理賠難。 投保人的保險欺詐導致保險公司理賠風險增大 有些被保險人和投保人為了通過購買保險賺取更多的利益， 往往會對保險公司采取一些欺詐行為，例如：出事后投保，制造虛假憑證或證明材料，并修改事故發(fā)生的時間、地點以及被保險標的的名稱等，以此騙取保險賠款；有些投保人隱瞞了已經(jīng)在多家保險公司投保的事實，然后持保單向保險人索賠，索賠的總額超過了保險標的的實際損失，從而在同一起保險事故中取得了額外的利益；有的被保險人在出險后夸大或擴大事故的損失范圍，騙取保險金；還有的被保險人對未發(fā)生的損失提出索賠，通過偽造保險事故、甚至故意制造保險事故，以騙取保險金。 解決方案 建立健全保險法律制度 我國保險法律法規(guī)方面 存在很多不足，因此首先必須要完善法律制度，加強法制建設(shè)，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度。當前，保險監(jiān)管部門及國家有關(guān)職能部門，應該對包括《保險法》在內(nèi)的保險法律法規(guī)進行重新修訂，加快相關(guān)法規(guī)的完善，并對現(xiàn)有法律法規(guī)的相關(guān)條款進行整理，以保障各項法律法規(guī)之間的相互銜接，協(xié)調(diào)一致，消除法律 “ 真空地帶 ” ，使保險理賠有法可依。對于相互沖突的條款，要進行規(guī)范和明確，而對于一些實踐中出現(xiàn)的新問題、新矛盾，也應及時進行調(diào)查研究并制定相關(guān)的法律法規(guī)，這樣才能更全面的完善理賠服務(wù)。同時，保險監(jiān)管機構(gòu)應指導保險行業(yè)協(xié)會對保險行業(yè)市 場進行優(yōu)化。例如：從反映最為強烈的機動車輛險、健康險和意外險等的理賠服務(wù)著手，明確理賠服務(wù)的時間、程序和標準，逐步制定行業(yè)服務(wù)標準，向社會公開，增加透明度，并通過行業(yè)協(xié)會在全行業(yè)普遍推行。 進一步完善社會信用體系 誠信是市場秩序的支柱，是市場繁榮的基石。保險產(chǎn)品是一種以信用為基礎(chǔ)、以法律為保障的承諾，保險經(jīng)營具有長期性的特點，這些因素決定了保險業(yè)比其他行業(yè)對誠信的要求更高，可以說誠信是保險業(yè)的生命線。因此，政府、監(jiān)管機構(gòu)要切實肩負起營造社會誠信環(huán)境的責任。一是制定切實可行的市場行為規(guī)則，規(guī)范保險市場競爭 秩序，監(jiān)督和促進各保險公司的合作，共同抵制不誠信的行為；二是實施社會教育，構(gòu)建企業(yè)誠信文化，高度重視誠信建設(shè)，對其員工進行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機制，樹立起保險企業(yè)形象；三是建立獎懲機制，建立保險行業(yè)榮譽體系，定期進行考核評比，隆重表彰全國范圍內(nèi)的誠信建設(shè)的先進單位和個人，弘揚誠信文化。同時建立保險從業(yè)人員和被保險人誠信信息查詢網(wǎng)絡(luò)，對有不良記錄的保險公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進行公布。這樣可對那些誠信缺失的業(yè)務(wù)員起到警示教育的作用，還可以從最大限度的消除保險詐騙，使那些惡意騙保的投 保人難以得逞。 加強與保險公估機構(gòu)的合作 保險公估機構(gòu)是保險市場的重要中介，它負責對出險的財產(chǎn)進行損失的評估和計算。保險公司與保險公估的合作，不僅能有效地降低保險公司的交易成本，而且能夠更準確的核算損失，有利于維護保險雙方當事人的合法權(quán)益。目前，我國各家保險公司對各險種的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊伍不穩(wěn)定，管理不嚴，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生從賠付中謀利、損公肥私的現(xiàn)象。如果建立了保險公估人制度，在保險事故發(fā)生后，保險公司委托公估機構(gòu)對保險標的損失范圍 、損失程度、損失數(shù)量進行計算和確定，出具保險公估報告，然后由保險公司負責審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對保險公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時間，還提高了公司信譽；對被保險人來說，由第三方處理賠付，公證客觀、準確及時，被保險人可以迅速得到補償。 提高保險從業(yè)人員素質(zhì)，增強應變能力 保險業(yè)要發(fā)展，保險從業(yè)人員的素質(zhì)是很關(guān)鍵的因素。保險監(jiān)管機構(gòu)要在業(yè)內(nèi)深入有效的開展職業(yè)道德教育，樹立為人民服務(wù)的戰(zhàn)略經(jīng)營理念。要完善準入制度，廣泛推行行業(yè)及崗位標準，包括文化素質(zhì)、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等，實行定 期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級機制。還要啟動社會監(jiān)督機制，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，定期進行評價，提高理賠人員素質(zhì)。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，理賠工作的難度越來越大，對保險理賠人員的要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應付各種突發(fā)事件的能力，具有從復雜的保險賠案件中辨別真?zhèn)蔚哪芰?，由表及里的分析問題能力；具有明察秋毫的洞察能力；具有掌握識別各種欺、詐、騙手段及運用現(xiàn)代科學技術(shù)處理理賠案的能力；具有強烈的責任心、使命感，運用法律武器保護保險公司利益的能力。另外，目前，在許多保險公司中，尤其是基層公 司，業(yè)務(wù)人員素質(zhì)普遍不高，保險公司也應該對其員工加強培訓，增強其業(yè)務(wù)素質(zhì)，培養(yǎng)其認真的工作態(tài)度，逐步提高保險從業(yè)人員的素質(zhì)。 營造良好的公司理賠文化，提高理賠效率 理賠文化是體現(xiàn)在理賠行為中的一系列制度、規(guī)范、理念、品質(zhì)等的總稱。由于我國缺乏關(guān)于保險理賠的業(yè)務(wù)規(guī)范和法律層面的規(guī)定，因而我國現(xiàn)階段的保險理賠文化還是比較低層次的、局限于企業(yè)層面的。所以，構(gòu)筑我國保險理賠文化，現(xiàn)階段的重點應當是完善與落實并重，一方面要將為客戶服務(wù)和反欺詐的理念引入到理賠制度中去；另一方面也要做好各項保險理賠規(guī)章制度的貫徹 和執(zhí)行工作。我國保險業(yè)理賠文化建設(shè)的另一個重要內(nèi)容就是將理賠視為客戶服務(wù)的一個重要的組成部分。保單在很大程度上其實就是保險公司對客戶做出的一份承諾，理賠工作就是保險公司向客戶履行承諾。理賠是保險公司與客戶互動的最為重要的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，保險公司能否成功地培養(yǎng)與維持客戶對公司的信任程度，塑造良好的社會形象，在很大程度上取決于保險公司理賠工作質(zhì)量的好壞。因此，保險公司必須要在弘揚為人民服務(wù)這一理念，做好客戶服務(wù)這一環(huán)節(jié)，讓客戶消除保險公司 “ 理賠難 ” 的印象。 加大對保險知識的全民化 教 育 由于保險理賠具有極強的專業(yè)性，涉及到保險、保險法、保險醫(yī)學等專業(yè)知識。就對這些專業(yè)知識的掌握來講，普通保險消費者同保險公司無疑存在較大的信 息 不對稱的差距。再加上我國的保險市場又不完善，投保人對保險的了解也比較少，因此保險公司有必要提高保險的質(zhì)量，進一步加強保險知識，特別是對理賠程序、規(guī)定的宣傳，為被保險人提供必要的資料，以一種正確的心態(tài)來面對理賠。 4結(jié)束語 目前，在我國保險行業(yè)的發(fā)展問題很值得我們關(guān)注，因為在構(gòu)建和諧社會的過程中，維護和諧的社會氛圍離不開保險業(yè)的健康發(fā)展。保險“理賠難”問題，從客觀上講主要 是由于保險合同專業(yè)性較強而保險公司或其代理人在投保時又未完全講清楚；從主觀上講，則是很多投保人并沒有或沒有足夠知識認真通讀和讀懂保險合同。不管其中的“誰是誰非”，這個問題的解決牽動著億萬國民的神經(jīng)。人的保險意識雖然受到文化、經(jīng)濟等諸多因素的影響，但其中至關(guān)重要的就是人的風險意識。由于人們子女教育、失業(yè)保障、養(yǎng)老、長期護理等支出上升，使市民的保險意識被較充分地激發(fā)了出來。對于保險公司來說，要徹底解決“理賠難”的問題，還需要走很長的路?！袄碣r難”問題是我國保險業(yè)進一步發(fā)展必須要走的路徑，重塑保險行業(yè)信譽，做大做 強我國的保險業(yè)，解決保險“理賠難”問題是關(guān)鍵。 參考文獻 [1] 楊立新 . 保險賠償實務(wù) [M] . 北京：法律出版社， 2021 [2] 王彩霞，林略 . 當前我國保險理賠中的問題透視 [J] . 經(jīng)濟問題， 2021 [3]吳韜，保險索賠 中國檢察出版社， 2021 [4]吳曉明，保險理賠與索賠 中國法制出版社 學年論文評閱意見 g an employment tribunal claim Employment tribunals sort out disagreements between employers and employees