【文章內(nèi)容簡介】 題） B．基金的收繳具有強(qiáng)制性 C．基金的給付具有 普遍性和社會(huì)化的特點(diǎn) 35. ( A )1601年推出《依麗莎白濟(jì)貧法》的國家是（單選）： 36． ( C )下述哪種醫(yī)療保險(xiǎn)資金財(cái)務(wù)模式容易因醫(yī)療費(fèi)用代際轉(zhuǎn)移造成支付危機(jī)（單選）： C．現(xiàn)收現(xiàn)付制 37． ( D )醫(yī)療保險(xiǎn)可以是下面哪一種形式（單選）： D．以上形式中的任何一種 38． ( C )下列哪項(xiàng)屬于責(zé)任范圍（單選） ? C．法國規(guī)定，對(duì)于結(jié)核、麻風(fēng)、腫瘤患者，除了檢驗(yàn)費(fèi)和私人療養(yǎng)院的服務(wù)費(fèi)之外，全部費(fèi)用都予以報(bào)銷 39． ( ACD )為了確定某住院保險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，需 要了解人們因病住院的經(jīng)濟(jì)損失狀況，下列哪些資料的收集有助于了解這方面的情況？（多選） C．病種費(fèi)用 D．出院病人次均費(fèi)用 40.（ A ）我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中保險(xiǎn)基金的籌集是以哪種籌資模式為基礎(chǔ) 41. ( ABCD )醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)包括：（多選題） ，會(huì)發(fā)生逆向選擇行為 B．實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，易產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移問題 C．易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過度消費(fèi)和過度提供的問題 D．如果提供低成本高效果的預(yù) 防保健服務(wù)，能夠降低醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出 42． ( C )醫(yī)療費(fèi)用支付方法按對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的力度由弱到強(qiáng)的排列是：（單選題） C．按病種支付。按服務(wù)項(xiàng)目支付，按服務(wù)單元支付，總額預(yù)付 43． ( A )第一附加金用于：（單選題） ）時(shí)保障參保人的基本權(quán)益 44． ( BCDE )我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的界定包括哪些方面？（多選題） B．基本設(shè)施 C．基本診療技術(shù) D．基本荮物 E．基本償付費(fèi)用 45. 下面哪一 種屬于社區(qū)醫(yī)療保障 ( B ) B．農(nóng)村合作醫(yī)療 46．下列哪項(xiàng)屬于責(zé)任排除？ ( B ) B．法國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)結(jié)核、麻風(fēng)、腫瘤、糖尿病患者，不予支付檢驗(yàn)費(fèi)和私人療養(yǎng)院的服務(wù)費(fèi) 47．下列哪一種風(fēng)險(xiǎn)不屬于可保風(fēng)險(xiǎn) ( B ) B．投機(jī)風(fēng)險(xiǎn) 48．以下哪一個(gè)國家是實(shí)施商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的典型代表 ( D )D．美國 49. 確定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療時(shí)，最需要了解下列哪些內(nèi)容： ( ABCD ) A．哪些疾病對(duì)全體社會(huì)群眾的影響最嚴(yán)重 B．哪些疾病對(duì)全體社會(huì)群眾的影響最為普遍 C 目前實(shí)施的哪些制度與人民群眾利用醫(yī)療服務(wù)有密切關(guān)系 D．針對(duì)對(duì)全體社會(huì)群眾影響最為嚴(yán)重的疾病，哪些治療措施能夠以較小成本獲得較好效果 50. ( B )18831889年，推出當(dāng)時(shí)世界最完善的工人社會(huì)保障計(jì)劃的國家是（單選）： B．德國 51． ( BC )我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要籌集方式包括（多選）： B．征費(fèi)方式 C．預(yù)算基金帳戶方式 53． ( ABCD )我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的界定包括：（多選） B．基本診療技術(shù) C．基本藥物 D．基本償付費(fèi)用 55． ( B )下列哪些風(fēng)險(xiǎn)不屬于可保風(fēng)險(xiǎn)：（單選 ） B．投機(jī)風(fēng)險(xiǎn) 56. ( ABCD )下列哪些屬于個(gè)體的生理學(xué)基本醫(yī)療？（多選） A．張某患尿毒癥長達(dá) 5 年，長期依靠血液透析維持生命 B．王某在三級(jí)甲等醫(yī)院的豪華病房分娩 C．李某邀請(qǐng)村里的助產(chǎn)士攜帶產(chǎn)包到家里幫助分娩接生 D．陳某長期患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎依靠去痛片維持 57．（ ABCD）在確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍時(shí)，下列哪項(xiàng)應(yīng)該予以考慮？（多選） A．醫(yī)療保險(xiǎn)的舉辦目的 B．醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋對(duì)象的健康狀況 C．醫(yī)療保險(xiǎn) 合同醫(yī)療單位的服務(wù)能力和質(zhì)量 D．當(dāng)?shù)氐钠渌ｋU(xiǎn)制度 58. ( C )目前中國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)模式為：（單選） C．個(gè)人帳戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合 59． ( B )下列哪些風(fēng)險(xiǎn)不屬于可保風(fēng)險(xiǎn)：（單選） B．投機(jī)風(fēng)險(xiǎn) 60．（ ABCD ）在確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍時(shí)，下列哪項(xiàng)應(yīng)該予以考慮？（多選） A．醫(yī)療保險(xiǎn)的舉辦目的 B．醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋對(duì)象的健康狀況 C．醫(yī)療保險(xiǎn)合同醫(yī)療單位的服務(wù)能力和質(zhì)量 D．當(dāng)?shù)氐钠渌ｋU(xiǎn)制度 61.（ A ）我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中保 險(xiǎn)基金的籌集是以哪種籌資模式為基礎(chǔ) 63． ( C )美國的健康維持組織又稱為：（單選題） C． HMO 64.（ ABCD）新加坡舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)包括哪些方面：（多選題） B．保健基金 C．健保雙全 D．政府補(bǔ)貼 65. ( BC )社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金具有以下哪些特點(diǎn)：（多選題） B．基金的收繳具有強(qiáng)制性 C．基金的給付具有普遍性和社會(huì)化的特點(diǎn) 67. ( D )下列哪一條是錯(cuò)誤的 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的界定包括 D．以 上都不包括 （ D ） （ BD ） 、麻風(fēng)、腫瘤、糖尿病患者，不予支付檢驗(yàn)費(fèi)和私人療養(yǎng)院的服務(wù)費(fèi) ，如果患者的住院費(fèi)超過每日 300新元，超支部分由患者用現(xiàn)款支付 六 、簡答題 1. 簡述醫(yī)療保險(xiǎn)資金財(cái)務(wù)模式中的現(xiàn)收現(xiàn)付制的主要優(yōu)點(diǎn)。 現(xiàn)收現(xiàn)付制是一種以近期橫向收支平衡為原則的財(cái)務(wù)模式，其特點(diǎn)是以支定收、以收定支?，F(xiàn)收現(xiàn)付制的優(yōu)點(diǎn)包括： (1)收支 關(guān)系簡單清楚，管理方便 ； (2)用目前在職勞動(dòng)者繳納的保險(xiǎn)費(fèi)支付當(dāng)期所需要的醫(yī)療保險(xiǎn)金，不存在資金貶值的風(fēng)險(xiǎn)與資金保值增值的壓力； (3)保險(xiǎn)費(fèi)率可以隨物價(jià)及工資的增長而及時(shí)調(diào)整，以減少因通貨膨脹以及新病種的、新醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用給醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)帶．來的風(fēng)險(xiǎn)； (4)通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入再分配職能體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)分配的社會(huì)公平性與社會(huì)福利原則。 2．簡述醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)測算的統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)。 由于投保人所面臨的風(fēng)險(xiǎn)具有隨機(jī)的特性，因此，大數(shù)定律為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在這種隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的條件下的保險(xiǎn)經(jīng)營提供 了科學(xué)均依據(jù)。 大數(shù)定律是統(tǒng)計(jì)學(xué)中的一個(gè)重要定律，根據(jù)大數(shù)定律，隨著樣本數(shù)量的不斷增加，實(shí)際觀察結(jié)果與客觀存在的結(jié)果之間的差異將越來越小，這個(gè)差異最終將趨向于零。 大數(shù)定律在保險(xiǎn)中的運(yùn)用可用下述公式來表示； （ X/N）→ 0，當(dāng) N→∞時(shí)， 在此， N 表示投保人的數(shù)量， X表示實(shí)際觀測到的醫(yī)療費(fèi)用（損失）發(fā)生情況， X/N 代表實(shí)際觀測到的損失率 (人均醫(yī)療費(fèi) )。 P 代表客觀存在的損失率。 當(dāng)投保人的數(shù)量趨于無窮大時(shí)，根據(jù)大數(shù)定律，人們可以把握這一群體的總體狀況，而不必具體地去估計(jì)每一個(gè) 風(fēng)險(xiǎn)的損失，只要把總體的平均風(fēng)險(xiǎn)損失視為個(gè)別風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)期損失就可以了。因此，要估計(jì) P，只需要選擇盡可能多的樣本 N，然后就可以用 X/N來估計(jì) P。 3．簡述什么是核保？為什么要核保？ 核保是保險(xiǎn)人承保保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的首要工作，是保險(xiǎn)人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇的過程。核保由保險(xiǎn)人本身或保險(xiǎn)代理人負(fù)責(zé)完成，審查投保人和（或）被保險(xiǎn)人的基本情況、健康狀況等。保險(xiǎn)人之所以要核保，其主要目的在于鑒別風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)劣，以決定是否按受這項(xiàng)業(yè)務(wù)，或者是否需要采取差別費(fèi)率；這樣就可以盡量保證保險(xiǎn)人所承擔(dān)的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)品質(zhì)比較接近，防止被保險(xiǎn)人的逆向選擇，從而 有利于穩(wěn)健經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。 。 醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)指就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用而引起的風(fēng)險(xiǎn)。由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性決定了 醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)具有區(qū)別于其它風(fēng)險(xiǎn)的特殊性，包括： 1)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)水平與保險(xiǎn)賠付水平之間具有相關(guān)性； 2)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)有可能主動(dòng)發(fā)生； 3)難以判定醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生是否必要或合理。 5．簡述國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的概念及主要特征。 國家醫(yī)療保險(xiǎn)（亦稱政府醫(yī)療保險(xiǎn)）是指由政府直接舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，主要通過稅收形式籌措醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并采用國家財(cái)政預(yù)算撥款的形式將醫(yī)療保險(xiǎn)資 金通過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 分配到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向居民直接提供免費(fèi)或低價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)，以保障本國居民獲得醫(yī)療保健服務(wù)的一種醫(yī)療保險(xiǎn)形式。 其主要特征為： 1)醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來自于稅收，并以國家預(yù)算撥款的形式分配給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)； 2)政府衛(wèi)生部門直參與醫(yī)療服務(wù)的計(jì)劃、管理、分配與提供； 3)衛(wèi)生資源的配置具有較高的計(jì)劃性，市場機(jī)制的作用往往難以發(fā)揮； 4)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群通常是本國的全體居民，他們可以享受到免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。 6．簡述保險(xiǎn)費(fèi)測算的基本原則。 保險(xiǎn)費(fèi)測算的基本原 則如下： 1)充分保障。保險(xiǎn)的基本職能是提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，保險(xiǎn)人收取的保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)能充分滿足保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行賠付責(zé)任的需要，保障投保人的利益。 2)收支平衡。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與投保人之間存在著一種“賠償給付與交納相等”的原則。 3)防損原則。保險(xiǎn)費(fèi)的確定要有利于促進(jìn)投保人預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生，而不是刺激他們設(shè)法獲得賠付。 4)相對(duì)穩(wěn)定與絕對(duì)變動(dòng)。從短期看，保險(xiǎn)費(fèi)的收取水平應(yīng)保持穩(wěn)定，這會(huì)有利于經(jīng)營。但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等的發(fā)展，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)變化，保險(xiǎn)費(fèi)收取水平應(yīng)適時(shí)地做出調(diào)整。 5)經(jīng)濟(jì)可行性。制定保險(xiǎn)費(fèi)，不僅要 考慮補(bǔ)償損失的需要，還要考慮投保的負(fù)擔(dān)能力，考慮到保險(xiǎn)費(fèi)在經(jīng)濟(jì)上的可行性。 。 政府在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： (1)籌資和分配：政府在籌集醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上起到了很大作用。對(duì)于機(jī)關(guān)和事業(yè)單位，政府通過對(duì)稅收的二次分配由財(cái)政部門將醫(yī)療經(jīng)費(fèi)隨工資基金撥款至單位，再由單位繳費(fèi)投保。對(duì)于企業(yè)，政府通過稅收減免對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)貼。對(duì)于個(gè)人，政府通過建立個(gè)人帳戶對(duì)其進(jìn)行明補(bǔ)。此外，政府還通過對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)實(shí)行低價(jià)對(duì)職工提供暗補(bǔ)。 (2)規(guī)范各方的行為：政府通 過政策、法律、行政、經(jīng)濟(jì)手段來協(xié)調(diào)和保障保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供方三方的利益。 8. 簡述國家在醫(yī)療保障籌資方面的主要作用。 很多國家政府對(duì)整個(gè)社會(huì)保障體系統(tǒng)都予以財(cái)務(wù)上的支持，這種支持可根據(jù)不同目的采取不同的形式，主要包括對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)貼、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的購買和對(duì)特殊人群的補(bǔ)助等形式。 (1)國家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)貼。 國家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行補(bǔ)貼，主要有以下幾種形式： 1）直接參與籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金。 2）向特殊人群提供資金幫助。 3）彌補(bǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金赤字。 (2)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)供方的補(bǔ)貼及對(duì)衛(wèi)生服務(wù) 的購買。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由于經(jīng)費(fèi)有限而不得不限制對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的支付，因此可能會(huì)使某些特殊項(xiàng)目，尤其是表現(xiàn)為公共產(chǎn)品性質(zhì)的服務(wù)項(xiàng)目（如衛(wèi)生防疫、婦幼保健等）補(bǔ)償不足，政府須為社會(huì)成員購買這類服務(wù)。 9．簡述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國家通過立法的形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保險(xiǎn)形式，是社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征是： 1)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集可以得到法律的保證。 2)保險(xiǎn)金由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一籌集、管理與使用，以達(dá)到互助共濟(jì)的目的。 3)大多數(shù)國家醫(yī)療保險(xiǎn)基金管 理的基本原則是：以支定收，以收定付，力求當(dāng)年收支基本平衡，屬于現(xiàn)收現(xiàn)付制，因而一般無積累。 4)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所提供醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容各不相同，主要取決于各國或各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療服務(wù)提供水平。 5)所提供的醫(yī)療服務(wù)通常不是全部免費(fèi)的，被保險(xiǎn)人需自付一部分醫(yī)療費(fèi)用，這樣可以通過增加個(gè)人的費(fèi)用意識(shí)來約束醫(yī)療服務(wù)的需方。 6)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療保障方式一般分為兩種；一是向病人直接提供免費(fèi)或部分免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，二是病人在支付了醫(yī)療費(fèi)用之后由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予補(bǔ)償。 7)通過 對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者采取不同的支付方式，來調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。 。 醫(yī)療保障資金的主要籌集方式包括征稅、征費(fèi)、預(yù)算基金帳戶和自由籌集方式。 征稅是指國家借助法律手段通過財(cái)政征收稅款的形成強(qiáng)制籌集社會(huì)保障資金的一種籌資方式，其中一部分用于社會(huì)醫(yī)療保障。 征費(fèi)方式是指由雇主和雇員以繳費(fèi)的形式籌集社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的一種籌資方式。通常只用于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資。 預(yù)算基金帳戶方式是指通過強(qiáng)制性儲(chǔ)蓄的形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金的一種籌資方式。帳戶中資金籌資形式，籌集到的資金通常用于非社會(huì)保障性 的醫(yī)療保障項(xiàng)目。 。 醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)包括： （ 1）醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人患病后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度，它可以消除或減輕勞動(dòng)者因醫(yī)療費(fèi)用問題對(duì)其就醫(yī)行為的影響，有利于使他們盡快恢復(fù)健康和勞動(dòng)能力，是維護(hù)生產(chǎn)力和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的有效手段之一。 （ 2）如果采取資源保險(xiǎn)，會(huì)發(fā)生逆向選擇行為。 （ 3）老年人的醫(yī)療費(fèi)用通常高于年輕人，實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，易產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的待際轉(zhuǎn)移問題。 （ 4）在有醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過度消費(fèi)和過度提供的問題，從而導(dǎo)致不合理醫(yī)療費(fèi)用的 發(fā)生。 （ 5）如果醫(yī)療保險(xiǎn)能夠提供低成本高效果的預(yù)防保健服務(wù)，不僅能夠有效地促進(jìn)居民健康水平的提高，而且還能夠降低醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。 。 （ 1）確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍時(shí)要考慮醫(yī)療保險(xiǎn)舉辦的目的。 （ 2）確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍時(shí)要滿足被保險(xiǎn)人的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，既滿足被保險(xiǎn)人的健康需要，也要符合被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)的支付能力。 （ 3）確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍時(shí)要充分考慮醫(yī)療服務(wù)的供給狀況。 （ 4）醫(yī)療保險(xiǎn)要隨著醫(yī)療保險(xiǎn)目的的改變、被保險(xiǎn)人的需要和支付能力以及醫(yī)療服務(wù)提供狀況的改變 而不斷發(fā)展變化。