【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 預(yù)檢分診 通知相關(guān)科室醫(yī)生 符合管理范疇 開通綠色通道 核磁、 B 超 急診現(xiàn)場(chǎng)搶救 藥房、后勤、 心電 、檢驗(yàn) 、 收款 放射線 重癥 留 觀 急診手術(shù) 通知 120 轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院 轉(zhuǎn)入病房 急診搶救現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng) 22 首診負(fù)責(zé)制度 一、《首診負(fù)責(zé)制》是指凡到我院門診掛號(hào)的病（傷）員，首次接診的科室和醫(yī)師對(duì)?。▊﹩T的檢查、診斷、治療和搶救均負(fù)有直接責(zé)任的制度。 二、對(duì) 門診掛號(hào)的病（傷）員，首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的輔助檢查，并及時(shí)規(guī)范書寫病歷。 經(jīng)檢診后，如認(rèn)為屬于本專業(yè)的疾病，首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病（傷）員進(jìn)行處理。如診斷、處理有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。 經(jīng)檢診后，如認(rèn)為不屬本專業(yè)的疾病，首診醫(yī)師應(yīng)將掛號(hào)憑證交還患者，并安排患者到相應(yīng)科室（專業(yè)）門診就醫(yī)。 三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將?。▊﹩T移交給接班醫(yī)師，并當(dāng)面交接清楚病情，做好記錄后方可離去。 四、對(duì)來院的急、危、重癥傷病員，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施。如不屬 本專業(yè)疾病，應(yīng)一面搶救一面請(qǐng)其他?？漆t(yī)師。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，以首診醫(yī)師的責(zé)任投入救治。 五、經(jīng)檢診或搶救后，需住院治療的?。▊﹩T，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒收。 六、凡系決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重癥傷病員， 23 首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情決定是否護(hù)送。凡需護(hù)送的傷病員，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)護(hù)送至病房或護(hù)送至他院。 24 急危重癥搶救綠色通道的制度 為了使急診搶救病人及時(shí)治療，以挽救病人的生命為目的，特建立急危重癥手術(shù)綠色通道，并作如下規(guī)定： 危急重癥搶救綠色通道是保證病人在 30 分鐘內(nèi)由門急診科、放射科、 B 超室等地，能夠直接進(jìn)入搶救室或手術(shù)室進(jìn)行搶救。 病情危急中的患者，應(yīng)有分診臺(tái)護(hù)士立即直接送入搶救室先進(jìn)行搶救，然后再補(bǔ)辦掛號(hào)手續(xù)。 外傷后有活動(dòng)性出血的患者，分診臺(tái)護(hù)士應(yīng)立即送達(dá)搶救室，并通知外科、骨科醫(yī)師前來處置，由家屬或陪同人補(bǔ)辦掛號(hào)手續(xù)并繳納有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。 心跳、呼吸驟停的患者，應(yīng)立即開始復(fù)蘇，同時(shí)送搶救室搶救，家屬或陪送人員應(yīng)補(bǔ)辦掛號(hào)手續(xù)。 凡心衰、呼衰、腎衰等臟器功能衰竭，休克、多發(fā)傷，急性大出血，急性中 毒，電擊傷、溺水，需心肺復(fù)蘇或緊急手術(shù)挽救生命的急危重病人，可直接進(jìn)入急診綠色通道進(jìn)行救治。 急診綠色通道嚴(yán)格執(zhí)行手診負(fù)責(zé)制，使患者順利進(jìn)入急診綠色通道。 來本院就醫(yī)的急危重患者按病情的急緩、重輕享受優(yōu)先服務(wù)。檢查、轉(zhuǎn)診、住院和手術(shù)由本院人員陪送。 25 進(jìn)入急診綠色通道的急危重病人，急診藥房、收費(fèi)處、各檢查室、手術(shù)室須優(yōu)先處置患者的就診事宜。急診醫(yī)護(hù)人員對(duì)進(jìn)入急診綠色通道的病人應(yīng)遵循方便、快捷、安全的原則進(jìn)行急診處置。 病情需要會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師必須在接到電話后應(yīng)于 5分鐘內(nèi)會(huì)診到位。若有必要，急診科值班醫(yī)師有權(quán)傳呼院內(nèi)有關(guān)人員參與搶救。急診科急危病人的診斷以及是否需要手術(shù)由急診科及有關(guān)?？漆t(yī)師以上人員決定。 對(duì)進(jìn)入急診綠色通道需要緊急手術(shù)的急危重病人需遵循以下條款實(shí)施救治： （ 1） ?？漆t(yī)師于決定手術(shù)治療后立即用電話通知手術(shù)室，手術(shù)室當(dāng)班護(hù)士應(yīng)記錄病人的姓名、年齡、性別、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)組人員、通知人姓名等。 （ 2） 急診科當(dāng)班醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師應(yīng)在 5 分鐘內(nèi)開除術(shù)前醫(yī)囑， 20 分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查。 （ 3） 術(shù)前醫(yī)囑有急診當(dāng)班護(hù)士在 10 分鐘內(nèi)完成。 （ 4） 手術(shù)室接到手術(shù)通知后立即通知麻醉師，麻醉師必須在 30 分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。 （ 5） 急診科派護(hù)士與?？漆t(yī)師一道將病人送入手術(shù)，并與手術(shù)室護(hù)士、麻醉師當(dāng)面交接班。 （ 6） 所屬科室負(fù)責(zé)通知家屬到住院部辦理住院手續(xù)并協(xié)助催交醫(yī)療費(fèi)用。 26 （ 7） 手術(shù)完成后病人入住相應(yīng)?？瓶剖?，如有爭(zhēng)議由醫(yī)務(wù)科裁決。 如需緊急搶救或緊急手術(shù)，但經(jīng)費(fèi)一時(shí)確有困難者，可根據(jù)情況開通綠色通道，事后由患者家屬及時(shí)補(bǔ)交診療或住院費(fèi)用，相應(yīng)科室協(xié)助催交。 遇大批傷病員、中毒或傳染病 、嚴(yán)重多發(fā)傷、復(fù)合傷、外籍傷病員、高級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)及時(shí)向本科主任匯報(bào)，同時(shí)向醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)院總值班報(bào)告，以便組織搶救。 1 必須確保急診綠色通道的醫(yī)療藥物、儀器、設(shè)備及其它用品的充足、完好。 27 重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程 與規(guī)范 為促進(jìn)急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，密切科 室之間的協(xié)作 ，保障患者得 到 連貫醫(yī)療服務(wù)，我院制定重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程圖。重點(diǎn)病中包括：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等。 重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程圖 急診患者（自行來院或 120急救送來的患者） ↓進(jìn)入 門診 ↓ 門診導(dǎo)診員立即主動(dòng)提供平車或輪椅等護(hù)送工具 ↓送至 急診科 ↓急診接診 急診護(hù)士立即測(cè) T、 P、 R、 BP，觀察神志，通知急診醫(yī)生 ↓ 醫(yī)生立即接診查看患者，處置、評(píng)估、下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士核對(duì)執(zhí)行。（以上流程要求在 10 分鐘內(nèi)完成） 28 ↓ ↓ ↓ ↓護(hù)送入 急診綠色通道人 員護(hù)送至 相關(guān)醫(yī)技科室優(yōu)先檢查， 后補(bǔ)交費(fèi)。 急診搶救室或相關(guān)?？? 搶救室搶救，護(hù)士電話 通知相關(guān)科室急診會(huì)診。 ↓檢查結(jié)果送至 ↓視病情送入 急診首診醫(yī)生 手術(shù)室或 ICU 病房 ↓ 醫(yī)生給予必要的處置后，根 據(jù)醫(yī)院和患者具體情況決定 患者去向，做好記錄、簽字等。 ↓ ↓ ↓ 相關(guān)?？? 住院治療 急診留 院觀察 離院觀察隨時(shí)復(fù)診 經(jīng)評(píng)估生命體征平穩(wěn)患者 經(jīng)評(píng)估患者危重 29 急性創(chuàng)傷的救治流程與規(guī)范 （ 1）初步判斷病情：確定給予何種程度的搶救支持。 （ 2）呼吸通路的階梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，確保動(dòng)脈血 SaO2﹥ 90%。 （ 3）以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路建立：建立至少一條中心靜脈通路（單腔或雙腔導(dǎo)管），必要時(shí)建立兩條中心靜脈導(dǎo)管通路，并備用另外一條或二條靜脈（套管針）通路。休克患者先快速補(bǔ)液，繼以輸血，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。 （ 4）系統(tǒng)查體和檢查：按 CRASHPLAN 進(jìn)行系統(tǒng)查體，評(píng)估患者的危重程度。對(duì)相應(yīng)的部位進(jìn)行 X線、 CT、 B超等檢查，以得到影像學(xué)證據(jù)并完善診斷。 （ 5）以改良氧利用率監(jiān)測(cè)指導(dǎo)全身管理。液體的復(fù)蘇目標(biāo)從整體看主要以盡可能提 供足夠的血液攜氧，以滿足全身氧代謝的要求。當(dāng)機(jī)體的氧載不能滿足機(jī)體的氧耗時(shí)，機(jī)體將通過提高氧利用率來代償對(duì)氧的利用，可以從正常的 上升到 。一旦氧載情況改善，氧利用率可以在 24 小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常?？梢赃@樣認(rèn)為，只要機(jī)體的代償功能存在，當(dāng)出現(xiàn)氧利用率提高，即可認(rèn)為此時(shí)氧載不足或相對(duì)不足，在一定限度內(nèi)，氧利用率的上升就意味著組織缺氧在惡化。當(dāng)其超過 ，說明缺氧超過危險(xiǎn)限，要加強(qiáng)干預(yù)。如果其持續(xù)在 達(dá) 34 天，在 24 小時(shí)以上， ﹥ 的時(shí)間超 出 812 小時(shí)，提示患者缺氧嚴(yán)重且時(shí)間過長(zhǎng)，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī) 30 會(huì)增多。 因此，復(fù)蘇的氧代謝目標(biāo)在氧利用率指標(biāo)即不應(yīng)超過 。 （ 6）確定性救治手術(shù)：對(duì)于內(nèi)臟損傷患者進(jìn)行修復(fù)和止血以確保救命的目標(biāo)手術(shù)。 創(chuàng)傷嚴(yán)重度分類方法： ①輕度：患者為單部位受傷，僅需簡(jiǎn)單處置，一般不需住院治療。 ②中度：主要受傷部位損害嚴(yán)重，有功能損害，生命體征基本平穩(wěn)，一般沒有生命危險(xiǎn)； ISS（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分） 13，治愈后可能留有功能障礙。 ③重度：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征不穩(wěn)定，不救治患者會(huì)死亡。通過病史采集和初步徒手查體 了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程：（ l～ 3 分鐘內(nèi)完成）一般傷勢(shì)嚴(yán)重，危及生命 ，多發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治愈后可能遺留殘疾。 ④極重度：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征極不穩(wěn)定，不迅速處置 4 小時(shí)內(nèi)即死亡，或?yàn)l死狀。 31 創(chuàng)傷急救流程圖 1 ． 2 3． A 保持氣道通暢，有損傷開放氣道，有呼吸減弱或呼吸消失給與呼吸支持 靜脈通道的建立 護(hù)士完成解剖創(chuàng)傷； 通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程：（ l～ 3 分鐘內(nèi)完成） A 檢查生命體征和意識(shí)水平； B 評(píng)價(jià)解剖創(chuàng)傷；特別是頸椎 C 評(píng)價(jià)有證據(jù)的損傷機(jī)制和高能因素（汽車一同摔出或同一環(huán)境內(nèi)有死亡者）； D 基礎(chǔ)情況（年齡、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等）。 系 統(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判斷按照（ CRASH PLAN 方法進(jìn)行）。 3～ 7 分鐘內(nèi)完成。簡(jiǎn)單的骨折固定、包扎和止血 附： CRASH PLAN中每一個(gè)字母代表一個(gè)臟器或解剖部位， c為心臟 (cardic)， R為呼吸(respiration)， A為腹部 (abdomen)， S為脊柱 (spine)， H為頭顱 (head)， P為骨盆(pelvis)， L為四肢 (1imb)， A為血管(artery)， N為神經(jīng) (nerve)。 相關(guān)檢查 生命體征平穩(wěn) 生命體征不穩(wěn)定 呼吸和循環(huán)支持 術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī)和血型，凝 血功能 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 ,通知手術(shù)室 送手術(shù)室 大創(chuàng)傷送住院部手術(shù)室，小創(chuàng)傷留急診手術(shù)室 在接診創(chuàng)傷患者的第 1 分鐘內(nèi)，完成意識(shí)狀態(tài) 的判斷， 依據(jù)足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈 、股動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)和張力初步判斷血壓的大致范圍 。 32 嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救流程圖 符合嚴(yán)重傷的診斷標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估 院前急救立即排除威脅生命因素 一般處理 平臥位，休克者抬高雙下肢 20 度。 保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，給氧 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征