【文章內容簡介】 分鐘輪換一次。 8 月 9日、 10 日完成對 b、 c 兩座塔的清理工作。 11 日工人休息一天， 12 日對最后一座預加氫塔（ a塔）進行清理作業(yè)。 8 月 12 日上午 9時，安豐公司現場監(jiān)護人胡 **對預加氫塔內氣體進行了檢測，德信公司現場負責人王 *簽字同意后， lng 車間副主任張**簽字批準了本次有限空間作業(yè) 證， 9 點 30 分許工人進塔作業(yè)。上午作業(yè)過程中德信公司人員陳 **因呼吸器膠管（塔內部分）破損發(fā)生窒息暈倒塔內，經短暫休息更換膠管后，工人繼續(xù)作業(yè)至中午 12 時吃午飯。 13 時 30 分，在未經安豐公司現場監(jiān)護人對作業(yè)環(huán)境重新進行檢測的情況下，德信公司現場負責人王 *組織人員入塔作業(yè)。由于催化劑板結較硬，王 *找來電動工具（電鎬）交給作業(yè)人員，劉 **、劉 *佩戴長管呼吸器（無其他個人防護），從預加氫塔上部人孔進入塔內，劉 **使用電鎬對板結塊進行破碎，劉 *用鐵鍬從上部人孔處將催化劑扔到塔外平臺，進塔作業(yè) 10分鐘左右塔內發(fā)生爆燃 。 （二）事故救援過程。 事故發(fā)生后，作業(yè)人員劉 *、劉 **在塔外工人劉志軍等員工幫助下，先后從預加氫塔上部人孔爬出，二人轉移到塔外作業(yè)平臺后借助吊車吊籃返回地面。事故造成劉 **、劉 *二人身體燒灼傷。德信公司現場負責人王 *在安豐公司 lng 車間主任史 **的協助下，找來救援車輛將受傷人員送往灤縣人民醫(yī)院救治，經過院方簡單處置后轉往唐山市工人醫(yī)院治療。 三、事故核查及處理情況 2021 年 8月 31 日，昌黎縣政府接到秦皇島市安委辦轉來關于《對河北安豐鋼鐵有限公司“ 8 12”燒傷事故核查的通知》（秦安委辦函〔 2021〕 5 號），縣領導高度重視，責成由縣安委辦牽頭縣安監(jiān)局、縣公安局、縣監(jiān)察局、縣工會等部門迅速組成核查組對舉報事項進行核查，核查組通過對相關單位和人員進行調查取證，認定該舉報燒傷事故屬實。 事故核查組通過對事發(fā)單位唐山市德信公司現場負責人王 *、安豐公司 lng 車間主任史 **及事故現場其他人員調查問詢，均反應傷者傷勢輕微，核查組綜合分析后認為該事故是一起僅造成兩人輕 傷的燒傷事故。 2021 年 9月 11 日，昌黎縣安委辦將《關于河北安豐鋼鐵有限公司“ ”燒傷事故核查報告》（昌安辦〔 2021〕 43 號文件）上報秦皇島市安委辦。按照《河北省生產安全事故報告和調查處理辦法》第十八條規(guī)定， 2021 年 9月 12 日，昌黎縣安委辦委托河北安豐鋼鐵有限公司對事故組織調查。 2021 年 10 月 16 日，安豐公司形成了《河北安豐鋼鐵有限公司關于唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司“ ”燒傷事故的調查報告》，經原昌黎縣安監(jiān)局審核后原則同意該調查報告， 2021 年 10 月 26 日，向市局呈報了《昌黎 縣安全生產監(jiān)督管理局關于河北安豐鋼鐵有限公司“ ”燒傷事故的總結報告》（昌安監(jiān)函〔 2021〕 7 號），市局事故調查科履行了備案程序。 2021 年 8月，昌黎縣政府再次接到秦皇島市安委辦轉來《關于昌黎縣河北安豐鋼鐵有限公司“ ”爆燃事故進行核查的通知》（秦安辦〔 2021〕 36 號），昌黎縣應急局為此專門召開了案情分析會，研究認為專業(yè)部門傷殘等級鑒定是衡量當事人訴求做好經濟賠償和息訴罷訪的基礎，也是該事故定性和應急部門是否立案的重要依據。為此， 8 月22 日，昌黎縣應急管理局對唐山德信公司主要負責人補 充了問詢筆錄，并書面要求用人單位唐山德信公司盡快組織事故中受傷人員進行傷殘等級鑒定。 8 月 23 日后，昌黎縣應急局分別以電話和書面通知多次要求事故中兩名傷者提供傷情鑒定或勞動能力鑒定證明，以確定事故性質。但兩名傷者始終拒絕向昌黎縣應急局提供任何材料，致使應急部門無法判定是否達到一般事故等級。 2020 年 1月 2 日，昌黎應急局在市應急局轉來傷者劉佳剛寄給省應急廳信訪材料中發(fā)現了唐山市勞動能力鑒定委員會對傷者的《初步鑒定結論書》（唐山市勞鑒 2021 年 003978 號）和?。ǔ觯┰横t(yī)療證明，綜合認為該事故已達到一 般事故等級，經請示昌黎縣政府同意，成立了昌黎縣河北安豐鋼鐵有限公司“ ”爆燃事故調查組對事故開展全面調查。 ???四、事故原因和性質 (一）直接原因。 安豐公司氮氣置換不徹底，造成可燃氣體（焦爐煤氣）殘存； 事發(fā)當日德信公司員工使用的正壓呼吸器空氣管破損漏氣，空氣進入塔內與焦爐煤氣混合形成爆燃條件； 德信公司清理作業(yè)使用非防爆工具，產生火花，引發(fā)爆燃。 (二）間接原因。 安豐公司培訓教育工作不落實，對本次檢維修和外委施工作業(yè)人員進行專項安全培 訓不到位，培訓記錄無受培訓人簽字，無培訓考核記錄； 安全生產責任制落實不力，置換方案》的編制、審核、批準程序缺失； 對外委施工作業(yè)現場安全監(jiān)督檢查不到位，未盡到統(tǒng)一協調管理職責； 未制定本次檢維修作業(yè)的應急救援預案或應急處置措施。違反了《安全生產法》第十八條、第十九條、第二十五條、第四十六條和《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第六條、第二十二條之規(guī)定。 安豐公司現場管理監(jiān)護責任不落實，專項辨識不到位，有限空間安全作業(yè)證的危險因素辨識結果未辨識出火災、爆炸危險因素； 未對《有限空間作業(yè)》中列出的可燃氣、氧含量兩項重要指標進行檢測分析，未明確分析時間和取樣部位（空白未填寫）； 《有限空間作業(yè)》限值標準標注錯誤； 未按《置換方案》要求每隔 30min 進行有限空間作業(yè)檢測分析，中午間斷作業(yè)長達 （空白未填寫）； 未對作業(yè)人員穿戴的個體勞動防護用品和使用工具不符合《個體防護裝備選用規(guī)范》（ gbt116512021）標準的違章作業(yè)行為及時制止。違反了《河北省安全生產風險管控與隱患治理規(guī)定》第九條第二款、《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十二、十三、十六、十八條之規(guī)定及本公司《受限空間作業(yè)安全管理制度》 的管理規(guī)定。 安豐公司有限空間作業(yè)審批把關不嚴，責任缺失。有限空間安全作業(yè)證無檢測分析人、實施安全教育人簽字同意； 本單位安全科意見一欄中由施工單位負責人代簽，有限空間作業(yè)檢測數據與標準要求相反且未記錄檢測時間、部位內容，盲目批準入場作業(yè)。違反了《工貿企 業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十二條、第十三條，違反本公司《受限空間作業(yè)安全管理制度》第七章《受限空間作業(yè)證》的辦理、管理規(guī)定。 德信公司現場安全管理失職，施工負責人未制定本次減阻作業(yè)《施工方案》和安全措施； 未對作業(yè)現場安全生產狀況進行檢查，未及時發(fā)現和制止違章作業(yè)行為； 作業(yè)中斷未經重新檢測盲目組織人員進入有限空間。違反了《安全生產法》第二十二條，第四十條和《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十六條第二款相關規(guī)定。 德信公司安全生產主要負責人 責任不落實，未建立健全安全生產三項制度； 未配備專（兼）職安全生產管理人員； 未取得安全生產主要負責人合格證書； 未給從事本次減阻作業(yè)人員配發(fā)符合要求的個人防護用品和作業(yè)工具，未為從業(yè)人員繳納工傷保險； 雇傭人員未經專門培訓并考核合格從事涉煤氣檢維修作業(yè)。違反了《安全生產法》第四條，第二十一條，第二十五條，第二十七條、第四十二條第四十八條和原國家安監(jiān)總局令第 26 號《冶金企業(yè)安全生產監(jiān)督管理規(guī)定》第九條第三款之相關規(guī)定。 （三）事故報告情況 事故發(fā)生后，德信公司 現場負責人王 *向公司總經理周 **電話匯報了事故情況，王 *和周 **主觀感覺傷者沒啥大事，就沒有向當地安全生產監(jiān)管部門上報。 按照安豐公司與德信公司簽訂的《外協施工安全協議》第二條第十四款“在為甲方服務期間，施工現場出現的傷亡事故，由傷亡一方負責上報”的約定，事故發(fā)生后，因德信公司主要負責人主觀過錯未及時向當地安全生產管理部門和有關部門報告。違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條第一款的規(guī)定。依據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第五條第二款“因過失對應當上報的事故或者事故發(fā)生的時間、地點、類 別、傷亡人數、直接經濟損失等內容遺漏未報的，屬于漏報”之規(guī)定，認定本次事故屬于漏報。 （四）事故性質 經調查組認定，該事故是一起因企業(yè)主體責任不落實，安全管理不到位而引發(fā)的一起一般安全生產責任事故。且存在漏報行為。 四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議 （一）建議企業(yè)內部處理人員。 **，安豐公司 lng 壓縮工段長，本次有限空間作業(yè)“實施安全教育人”，培訓教育工作落實不到位，在本次事故中負次要責任，建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進行處理，處理結果報昌黎縣應急 管理局備案。 **，安豐公司 lng 壓縮工副操作工，負責本次作業(yè)現場監(jiān)護、檢測分析工作。經查，胡會歡未按《置換方案》要求每隔 30min 進行分析檢測，中午間斷作業(yè)，人員再次進入前未重新分析檢測； 對作業(yè)人員個體勞動防護不符合規(guī)范要求； 使用非防爆工具，有限空間作業(yè)未配備便攜式氣體報警器等違章行為失管失察，工作中嚴重失職，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進行處理，處理結果報昌黎縣應急管理局備案。 3．張 **，安豐公司 lng 車間副主任，主管車間生產工藝，本 次檢維修作業(yè)廠方負責人，有限空間安全作業(yè)證審批人。經查，張 **組織制定的本次檢維修作業(yè)《置換方案》不嚴密，取樣口盲板封堵無要求； 專項辨識不認真，未辨識出火災、爆炸危險因素； 未制定切實可行的檢測分析方案； 在德信公司未提供施工方案和安全措施，未對涉煤氣作業(yè)的外委作業(yè)人員進行資格審查、檢測分析數據不符合標準要求的情況下，盲目批準進場作業(yè)； 在本次事故中負主要責任。建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進行處理，處理結果報昌黎縣應急管理局備案。 **，安豐公司 lng 車間主任，負責人 lng 車間全面工作，經查史 **對本次檢維修作業(yè)監(jiān)督檢查不到位，致使本單位對承包單位的安全生產工作未盡統(tǒng)一協調、管理，定期進行安全檢查職責，在本次事故中負主要領導責任。建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進行處理，處理結果報昌黎縣應急管理局備案。 *，德信公司現場作業(yè)負責人，現場作業(yè)組織者。在本次有限空間安全作業(yè)證“申請人、申請單位意見、安全科意見、”三欄簽字“同意”。經查，王 *未對作業(yè)現場和作業(yè)過程中可能存在的危險、有害因素進行辨識； 未制定 本次作業(yè)施工方案和安全技術措施，未開展隱患排查工作，沒有及時發(fā)現和制止作業(yè)人員在個人防護用品穿戴、使用工具等方面存在的違章行為； 在作業(yè)間斷未重新進行檢測分析安全確認的情況下，盲目指揮人員進塔作業(yè)，現場安全管理失職，對本次事故發(fā)生負有直接責任。建議由德信公司按照公司管理規(guī)定進行處理，處理結果報昌黎縣應急管理局備案。 （三）建議給予行政處罰的責任人員。 **，河北安豐鋼鐵有限公司法人代表。督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《生產安 全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（原國家安監(jiān)總局第 13 號令）第四條，第十八條第一款規(guī)定，建議由昌黎縣應急管理局對其處以 2021年河北省職工平均工資 5倍 30%的罰款，計 。 **，唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司總經理。督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（原國家安監(jiān)總局第 13 號令）第四條，第十八條第一款規(guī)定，建議由昌黎縣應急管理局對其處以 2021年河北省職工平均工資 5倍 30%罰款，計 元 。按照與安豐公司安全協議且對漏報事故負有責任。依據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（原國家安監(jiān)總局第 13 號令）第四條，第十一條第二款規(guī)定，建議由昌黎縣應急管理局對其處以 2021 年河北省職工平均工資 5 倍 50%罰款，計 元。兩項合計 元。 五、事故防范和整改措施 （一）切實加強有限空間作業(yè)安全管理。安豐公司要認真學習落實《河北省有限空間作業(yè)指導手冊》各項要求，嚴格有限空間作業(yè)審批制度，按照《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)范》、《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護規(guī)范》及《工貿企業(yè)有限 空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》等標準規(guī)范與法規(guī)，認真分析各類有限空間危險有害因素、制定科學防控措施； 強化有限空間作業(yè)專項安全培訓。 （二）進一步加強外委施工隊伍管理。安豐公司要建立外委施工項目安全生產責任制度，明確有