【正文】 公司爆燃事故的調(diào)查報(bào)告（合集 5 篇） 第一篇：公司爆燃事故的調(diào)查報(bào)告 2021 年 8 月 12 日 13 時(shí) 40 分，唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司在河北安豐鋼鐵有限公司 lng 車(chē)間預(yù)加氫塔進(jìn)行板結(jié)清理減阻作業(yè)時(shí)發(fā)生爆燃事故，事故造成 2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約 105萬(wàn)元。 由于事故傷者對(duì)原有事故調(diào)查報(bào)告存在異議，多次上訪， 2020年1 月 14 日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院 493 號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，昌黎縣人民政府批準(zhǔn)成立由縣應(yīng)急局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局和縣總工會(huì)等相關(guān)部門(mén)組成的河北安豐鋼鐵有限公司“ 8 12”爆燃事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），并聘請(qǐng)兩名安全生產(chǎn)專(zhuān)家（化工專(zhuān)業(yè)），對(duì)事故展開(kāi)全面調(diào)查。 事故調(diào)查組在前期事故核查的基礎(chǔ)上按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查 取證和綜合分析，結(jié)合現(xiàn)有現(xiàn)場(chǎng)情況從停機(jī)置換、作業(yè)檢測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)管理和票證審批等多方面進(jìn)行技術(shù)分析論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出事故防范整改措施。 一、事故基本情況 （一）事故單位情況。 河北安豐鋼鐵有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)安豐公司）。成立于 1999年8 月 18 日，注冊(cè)號(hào)碼： 911303226011867606，經(jīng)濟(jì)類(lèi)型：有限責(zé)任公司，注冊(cè)資金 26 億元，公司經(jīng) 營(yíng)場(chǎng)所：昌黎縣靖安鎮(zhèn)達(dá)子營(yíng)村北。經(jīng)營(yíng)范圍：帶鋼、連鑄胚、面包鐵、線材、棒材生產(chǎn)、銷(xiāo)售； 氧氣、氮?dú)庾援a(chǎn)自用； 經(jīng)銷(xiāo)燒結(jié)礦、鐵精粉等，有效期至 2029年 8月 17日。 事發(fā)時(shí)，公司職工 8000人，設(shè)有獨(dú)立的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，設(shè)安監(jiān)處長(zhǎng) 1 名，安監(jiān)副處長(zhǎng) 2 名，安全管理員 16 人。 lng 車(chē)間為河北安豐鋼鐵有限公司下設(shè)生產(chǎn)車(chē)間，其主要功能是將焦?fàn)t煤氣轉(zhuǎn)換為液化天然氣。該車(chē)間共有員工 100 人，管理人員共計(jì) 8 人，其中有主任、設(shè)備主任、高級(jí)工程師（生產(chǎn)主任）主任助理各 1名，工段長(zhǎng) 4名。 唐山 市德信鍋爐安裝修理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)德信公司）。成立日期： 2021年 12 月 3日，注冊(cè)號(hào)碼： 91130202669089705c，經(jīng)濟(jì)類(lèi)型：有限責(zé)任公司，注冊(cè)資金 200 萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所位于河北省唐山市路南區(qū)稻地鎮(zhèn)龍鳳莊村八排十八號(hào)，法定代表人周 **，總經(jīng)理周 **。公司經(jīng)營(yíng)范圍為：鍋爐安裝、維修、壓力容器安裝。有河北省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》（編號(hào)：ts31132362020），獲準(zhǔn)鍋爐安裝、修理，級(jí)別： 3 級(jí)，范圍參數(shù)：額定出口壓力 p≤ （組）裝鍋爐； 現(xiàn)場(chǎng)安裝、 組裝鑄鐵鍋爐，換證日期為 2021 年 5 月 20 日，有效日期為 2022年 5月 19日。 事發(fā)時(shí)，公司員工 15 人，有企業(yè)管理人員 5 名，未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，未配備專(zhuān)（兼）職安全管理人員。 （二）合同簽訂情況。 2021 年 8 月 7 日，唐山德信公司（乙方）副總兼業(yè)務(wù)經(jīng)理何 **、施工隊(duì)長(zhǎng)王 *到安豐公司（甲方）就 lng 車(chē)間精脫硫工段預(yù)加氫塔（ 3個(gè)塔）催化劑板結(jié)清理作業(yè)簽訂了《承攬協(xié)議》。協(xié)議內(nèi)容：乙方承接甲方 lng車(chē)間精脫硫工段預(yù)加氫塔（ 3個(gè)塔）部分催化劑倒運(yùn)至塔外放置指定區(qū)域施工項(xiàng)目。協(xié)議工期：具備 施工條件 6天完工。 為保證工程進(jìn)展順利、施工安全，防范各類(lèi)事故的發(fā)生，共同保護(hù)甲、乙雙方利益，經(jīng)雙方協(xié)商同日簽訂了《外協(xié)施工安全協(xié)議書(shū)》，有效期限由 2021 年 8 月 7 日至 2021 年 12 月 30 日。同時(shí)安豐公司對(duì)德信公司人員下達(dá)了《危險(xiǎn)因素告知書(shū)》。 （三）事故當(dāng)事人基本情況 劉 *，男，漢族， 1998 年 2 月 13 日生，戶(hù)籍所在地：河北省灤縣東安各莊鎮(zhèn)張百戶(hù)坎村，事發(fā)時(shí)就職于德信公司。在安豐鋼鐵公司“ ”爆燃事故中受傷，經(jīng)唐山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘八級(jí)（見(jiàn)《初次鑒定結(jié)論書(shū)》唐山 市勞鑒 2021年 003977號(hào)）。 劉 **，男，漢族， 1984 年 4 月 5 日生，戶(hù)籍所在地：河北省灤縣東安各莊鎮(zhèn)張百戶(hù)坎村，事發(fā)時(shí)就職于德信公司。在安豐鋼鐵公司“ 8 12”爆燃事故中受傷，經(jīng)唐山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘二級(jí)（見(jiàn)《初次鑒定結(jié)論書(shū)》唐山市勞鑒 2021年 003978號(hào)）。 （四）天氣情況。 2021 年 8 月 12 日，雷陣雨，東南風(fēng) 1 級(jí)，氣溫 23 攝氏度至 31攝氏度。 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援過(guò)程及事故報(bào)告情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。 因 lng 車(chē)間預(yù)加氫塔長(zhǎng)期使用，造成塔內(nèi)催化劑板結(jié)濾氣效果下降。經(jīng)研究，安豐公司決定對(duì) lng 車(chē)間四座預(yù)加氫塔中的 a、 b、 c 三座塔進(jìn)行檢修。 8月 1 日，公司提前對(duì)本次檢修計(jì)劃的三座預(yù)加氫塔切除系統(tǒng)停車(chē)（關(guān)閉物料進(jìn)出口閥門(mén)，打開(kāi)放散），用氮?dú)膺M(jìn)行置換降溫，待塔內(nèi)溫度降至 40攝氏度后加裝盲板，并保持氮?dú)獯祾摺? 8 月 8日，德信公司施工隊(duì)長(zhǎng)、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王 *帶領(lǐng)劉 **、劉 *等 6名工人到安豐公司 lng 車(chē)間預(yù)加氫塔查看現(xiàn)場(chǎng)，安豐公司 lng 車(chē)間副主任張 **、工段長(zhǎng)李 **對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行了口頭培訓(xùn)。 8月 9 日，安豐公司 lng 車(chē)間工藝班長(zhǎng)苗 **對(duì)塔內(nèi)氣體進(jìn)行檢測(cè)后，張 **簽批了有限空間安全作業(yè)證，德信公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王 *帶領(lǐng)人員正式入場(chǎng)施工。 4 名男工分為兩組進(jìn)塔作業(yè)，兩名女工在地面輔助。作業(yè)人員從罐體上部的人孔進(jìn)入塔內(nèi)，將板結(jié)的催化劑破碎后運(yùn)到塔外平臺(tái)，再由另一組工人用輪式吊車(chē)運(yùn)回地面。進(jìn)塔作業(yè)人員約 10 分鐘輪換一次。 8 月 9日、 10 日完成對(duì) b、 c 兩座塔的清理工作。 11 日工人休息一天， 12 日對(duì)最后一座預(yù)加氫塔（ a塔）進(jìn)行清理作業(yè)。 8 月 12 日上午 9時(shí)，安豐公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人胡 **對(duì)預(yù)加氫塔內(nèi)氣體進(jìn)行了檢測(cè)，德信公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé) 人王 *簽字同意后， lng 車(chē)間副主任張**簽字批準(zhǔn)了本次有限空間作業(yè)證， 9 點(diǎn) 30 分許工人進(jìn)塔作業(yè)。上午作業(yè)過(guò)程中德信公司人員陳 **因呼吸器膠管（塔內(nèi)部分）破損發(fā)生窒息暈倒塔內(nèi)，經(jīng)短暫休息更換膠管后，工人繼續(xù)作業(yè)至中午 12 時(shí)吃午飯。 13 時(shí) 30 分，在未經(jīng)安豐公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人對(duì)作業(yè)環(huán)境重新進(jìn)行檢測(cè)的情況下，德信公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王 *組織人員入塔作業(yè)。由于催化劑板結(jié)較硬，王 *找來(lái)電動(dòng)工具（電鎬）交給作業(yè)人員，劉 **、劉 *佩戴長(zhǎng)管呼吸器（無(wú)其他個(gè)人防護(hù)），從預(yù)加氫塔上部人孔進(jìn)入塔內(nèi)，劉 **使用電鎬對(duì)板結(jié)塊進(jìn)行破碎，劉 *用鐵鍬 從上部人孔處將催化劑扔到塔外平臺(tái)，進(jìn)塔作業(yè) 10分鐘左右塔內(nèi)發(fā)生爆燃。 （二）事故救援過(guò)程。 事故發(fā)生后，作業(yè)人員劉 *、劉 **在塔外工人劉志軍等員工幫助下，先后從預(yù)加氫塔上部人孔爬出，二人轉(zhuǎn)移到塔外作業(yè)平臺(tái)后借助吊車(chē)吊籃返回地面。事故造成劉 **、劉 *二人身體燒灼傷。德信公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王 *在安豐公司 lng 車(chē)間主任史 **的協(xié)助下，找來(lái)救援車(chē)輛將受傷人員送往灤縣人民醫(yī)院救治，經(jīng)過(guò)院方簡(jiǎn)單處置后轉(zhuǎn)往唐山市工人醫(yī)院治療。 三、事故核查及處理情況 2021 年 8月 31 日，昌黎縣政府接到秦皇島 市安委辦轉(zhuǎn)來(lái)關(guān)于《對(duì)河北安豐鋼鐵有限公司“ 8 12”燒傷事故核查的通知》（秦安委辦函〔 2021〕 5 號(hào)），縣領(lǐng)導(dǎo)高度重視，責(zé)成由縣安委辦牽頭縣安監(jiān)局、縣公安局、縣監(jiān)察局、縣工會(huì)等部門(mén)迅速組成核查組對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行核查，核查組通過(guò)對(duì)相關(guān)單位和人員進(jìn)行調(diào)查取證，認(rèn)定該舉報(bào)燒傷事故屬實(shí)。 事故核查組通過(guò)對(duì)事發(fā)單位唐山市德信公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王 *、安豐公司 lng 車(chē)間主任史 **及事故現(xiàn)場(chǎng)其他人員調(diào)查問(wèn)詢(xún)，均反應(yīng)傷者傷勢(shì)輕微，核查組綜合分析后認(rèn)為該事故是一起僅造成兩人輕傷的燒傷事故。 2021 年 9月 11 日，昌黎縣安委辦將 《關(guān)于河北安豐鋼鐵有限公司“ ”燒傷事故核查報(bào)告》（昌安辦〔 2021〕 43 號(hào)文件）上報(bào)秦皇島市安委辦。按照《河北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》第十八條規(guī)定， 2021 年 9月 12 日，昌黎縣安委辦委托河北安豐鋼鐵有限公司對(duì)事故組織調(diào)查。 2021 年 10 月 16 日，安豐公司形成了《河北安豐鋼鐵有限公司關(guān)于唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司“ ”燒傷事故的調(diào)查報(bào)告》，經(jīng)原昌黎縣安監(jiān)局審核后原則同意該調(diào)查報(bào)告， 2021 年 10 月 26 日，向市局呈報(bào)了《昌黎縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于河北安豐鋼鐵有限公司“ ”燒傷事故的總結(jié)報(bào)告》（昌安監(jiān)函〔 2021〕 7 號(hào)），市局事故調(diào)查科履行了備案程序。 2021 年 8月，昌黎縣政府再次接到秦皇島市安委辦轉(zhuǎn)來(lái)《關(guān)于昌黎縣河北安豐鋼鐵有限公司“ ”爆燃事故進(jìn)行核查的通知》（秦安辦〔 2021〕 36 號(hào)），昌黎縣應(yīng)急局為此專(zhuān)門(mén)召開(kāi)了案情分析會(huì)，研究認(rèn)為專(zhuān)業(yè)部門(mén)傷殘等級(jí)鑒定是衡量當(dāng)事人訴求做好經(jīng)濟(jì)賠償和息訴罷訪的基礎(chǔ)，也是該事故定性和應(yīng)急部門(mén)是否立案的重要依據(jù)。為此， 8 月22 日，昌黎縣應(yīng)急管理局對(duì)唐山德信公司主要負(fù)責(zé)人補(bǔ)充了問(wèn)詢(xún)筆錄，并書(shū)面要求用人單位唐山德信公司盡快組 織事故中受傷人員進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。 8 月 23 日后，昌黎縣應(yīng)急局分別以電話(huà)和書(shū)面通知多次要求事故中兩名傷者提供傷情鑒定或勞動(dòng)能力鑒定證明，以確定事故性質(zhì)。但兩名傷者始終拒絕向昌黎縣應(yīng)急局提供任何材料，致使應(yīng)急部門(mén)無(wú)法判定是否達(dá)到一般事故等級(jí)。 2020 年 1月 2 日，昌黎應(yīng)急局在市應(yīng)急局轉(zhuǎn)來(lái)傷者劉佳剛寄給省應(yīng)急廳信訪材料中發(fā)現(xiàn)了唐山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)傷者的《初步鑒定結(jié)論書(shū)》（唐山市勞鑒 2021 年 003978 號(hào)）和?。ǔ觯┰横t(yī)療證明，綜合認(rèn)為該事故已達(dá)到一般事故等級(jí)，經(jīng)請(qǐng)示昌黎縣政府同意，成立了昌黎縣河北 安豐鋼鐵有限公司“ ”爆燃事故調(diào)查組對(duì)事故開(kāi)展全面調(diào)查。 ???四、事故原因和性質(zhì) (一）直接原因。 安豐公司氮?dú)庵脫Q不徹底，造成可燃?xì)怏w（焦?fàn)t煤氣）殘存； 事發(fā)當(dāng)日德信公司員工使用的正壓呼吸器空氣管破損漏氣，空氣進(jìn)入塔內(nèi)與焦?fàn)t煤氣混合形成爆燃條件； 德信公司清理作業(yè)使用非防爆工具，產(chǎn)生火花，引發(fā)爆燃。 (二）間接原因。 安豐公司培訓(xùn)教育工作不落實(shí)，對(duì)本次檢維修和外委施工作業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)安全培訓(xùn)不到位，培訓(xùn)記錄無(wú)受培訓(xùn)人簽字，無(wú)培訓(xùn)考核記錄； 安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力，置換方案》的編制、審核、批準(zhǔn)程序缺失； 對(duì)外委施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，未盡到統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)； 未制定本次檢維修作業(yè)的應(yīng)急救援預(yù)案或應(yīng)急處置措施。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條、第十九條、第二十五條、第四十六條和《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第六條、第二十二條之規(guī)定。 安豐公司現(xiàn)場(chǎng)管理監(jiān)護(hù)責(zé)任不落實(shí)，專(zhuān)項(xiàng)辨識(shí)不到位，有限空間安全作業(yè)證的危險(xiǎn)因素辨識(shí)結(jié)果未辨識(shí)出火災(zāi)、爆炸危險(xiǎn)因素； 未對(duì)《有限空間作業(yè)》中列出的可燃?xì)?、氧含量?jī)身?xiàng)重要指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)分析，未明確分析時(shí)間和取樣部位（空白未填寫(xiě)）； 《有限空間作業(yè)》限值標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)注錯(cuò)誤； 未按《置換方案》要求每隔 30min 進(jìn)行有限空間作業(yè)檢測(cè)分析，中午間斷作業(yè)長(zhǎng)達(dá) （空白未填寫(xiě)）； 未對(duì)作業(yè)人員穿戴的個(gè)體勞動(dòng)防護(hù)用品和使用工具不符合《個(gè)體防護(hù)裝備選用規(guī)范》（ gbt116512021）標(biāo)準(zhǔn)的違章作業(yè)行為及時(shí)制止。違反了《河北省安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患治理規(guī)定》第九條第二款、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十二、十三、 十六、十八條之規(guī)定及本公司《受限空間作業(yè)安全管理制度》 的管理規(guī)定。 安豐公司有限空間作業(yè)審批把關(guān)不嚴(yán)，責(zé)任缺失。有限空間安全作業(yè)證無(wú)檢測(cè)分析人、實(shí)施安全教育人簽字同意； 本單位安全科意見(jiàn)一欄中由施工單位負(fù)責(zé)人代簽，有限空間作業(yè)檢測(cè)數(shù)據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)要求相反且未記錄檢測(cè)時(shí)間、部位內(nèi)容，盲目批準(zhǔn)入場(chǎng)作業(yè)。違反了《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十二條、第十三條，違反本公司《受限空間作業(yè)安全管理制度》第七章《受限空間作業(yè)證》的辦理、管理規(guī)定。 德信公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理失職，施工負(fù)責(zé)人未制定本次減阻作業(yè)《施工方案》和安全措施； 未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為； 作業(yè)中斷未經(jīng)重新檢測(cè)盲目組織人員進(jìn)入有限空間。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條，第四十條和《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安