【文章內(nèi)容簡介】 規(guī)違法案件，積極商 請公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、審計(jì)、財(cái)政和紀(jì)檢監(jiān)察等部門參與查處；對查實(shí)的違規(guī)違法線索，及時通報(bào)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門，按規(guī)定吊銷執(zhí)業(yè)資格或追究黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。涉嫌犯罪的，及時移送司法機(jī)關(guān)。 （七）加強(qiáng)法制建設(shè)，完善制度機(jī)制 19.。 加強(qiáng)法制建設(shè)。認(rèn)真貫徹落實(shí)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》《安徽省欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報(bào)獎勵實(shí)施辦法（試行）》《安慶市欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報(bào)獎勵實(shí)施細(xì)則》，建立健全高效的法制實(shí)施體系和嚴(yán)厲的法制監(jiān)督體系，讓醫(yī)保基金監(jiān)管有法可依、于法有據(jù)。 保相關(guān)改革。按照國家和省、市統(tǒng)一部署，積極推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革、個人賬戶改革等重大改革，優(yōu)化基金監(jiān)管制度環(huán)境，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)行為，防范參保人員套取個人賬戶資金。完善醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體等醫(yī)保管理。 （八）強(qiáng)化輿論引導(dǎo)，回應(yīng)社會關(guān)切 。統(tǒng)籌利用傳統(tǒng)媒體、新興媒體，加強(qiáng)新聞信息發(fā)布，準(zhǔn)確、客觀解讀醫(yī)療保障政策，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳。重點(diǎn)加強(qiáng)對典型案例以及醫(yī)保法規(guī)政策的宣傳，引導(dǎo)各有關(guān)機(jī)構(gòu)和個人引以為戒，主動參與基金監(jiān)管工作，營造全社會重視、關(guān)心和支持醫(yī)?；鸢踩牧己梅?圍。主動曝光已查實(shí)的典型欺詐騙保案件，形成震懾作用。通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明查暗訪等活動，引導(dǎo)媒體形成良性互動。 。 20xx 年 4 月為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月，按照國家和省醫(yī)保局統(tǒng)一要求，采取多種措施，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識，自覺 維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。統(tǒng)一印制并廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報(bào)，發(fā)放宣傳折頁，播放統(tǒng)一制作的動漫 宣傳片等，以群眾喜聞樂見的方式，講好醫(yī)?；鸨O(jiān)管故事。 23.。 建立案情報(bào)告制度。對已查處的涉案金額 50 萬元以上，或移交公安機(jī)關(guān)，或可能引起輿論關(guān)注的重大案件，須于案件辦結(jié)或移交公安機(jī)關(guān)后 3 日內(nèi)，將有關(guān)情況報(bào)上級醫(yī)療保障部門，報(bào)告需包括發(fā)現(xiàn)過程，違約違規(guī)違法事實(shí)，處理結(jié)果及處理依據(jù)等。 三、保障措施深刻認(rèn)識醫(yī)療保障工作面臨的新形勢、新任務(wù)和新要求，充分認(rèn)識基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，嚴(yán)明政治紀(jì)律，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，創(chuàng)造性開展工作，以“釘釘子”精神，確保各項(xiàng)任務(wù)圓滿完成。 。實(shí)行基金監(jiān)管“一把手”負(fù)責(zé)制，壓實(shí)壓緊責(zé)任，加強(qiáng)部署調(diào)度，協(xié)調(diào)解決基金監(jiān)管中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，確保基金監(jiān)管工作順利開展。 。堅(jiān)持問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向，崇尚實(shí)干、力戒空談。建立激勵問責(zé)機(jī)制和責(zé)任追究制度，強(qiáng)化督查督辦，對各項(xiàng)任務(wù)完成好的部門和個人給予表揚(yáng)；對工作落實(shí)不力的要給予通報(bào)批評；對涉嫌失職瀆職的，依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)。 。加強(qiáng)部門協(xié)同、上下聯(lián)動，形成工作合力。正確處理當(dāng)前和長遠(yuǎn)、局部與全局以及政府與市場、社會的關(guān)系，持續(xù)堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、重 懲處、嚴(yán)震懾，提高醫(yī)保基金使用管理安全性、有效性。鼓勵探索創(chuàng)新，做好典型經(jīng)驗(yàn)總結(jié)推廣。 第三篇：區(qū)醫(yī)保局基金監(jiān)管工作方案 2020 年以加大打擊欺詐騙保為重點(diǎn)，以完善制度、強(qiáng)化管理、優(yōu)化服務(wù)為手段，以保障參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷為目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)的全面、協(xié)調(diào)、快速發(fā)展?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作職責(zé)，制定 2020年基金監(jiān)管工作方案如下： 一、指導(dǎo)思想 以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記對醫(yī)療保障工作的重要指示精神，著眼新時代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展對醫(yī)保 基金安全的新要求，強(qiáng)化憂患意識、底線思維，加強(qiáng)監(jiān)督，進(jìn)一步完善制度建設(shè)，健全協(xié)調(diào)機(jī)制，提升監(jiān)管能力，聚焦監(jiān)管重點(diǎn)，持之以恒強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。 二、主要任務(wù) 堅(jiān)持“預(yù)防為主、主動防范、系統(tǒng)應(yīng)對、綜合監(jiān)管、聯(lián)合懲戒”，強(qiáng)化評估考核，優(yōu)化經(jīng)辦流程，完善內(nèi)控機(jī)制，嚴(yán)打欺詐騙保，有效遏制欺詐騙保違規(guī)違法行為，始終保持高壓態(tài)勢，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。 三、重點(diǎn)內(nèi)容及工作措施 (一 )強(qiáng)化協(xié)議管理。 。嚴(yán)格按照省醫(yī)保局印發(fā)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本和簽約條件標(biāo)準(zhǔn)，重新排查評估并嚴(yán)格審核各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議，完善續(xù)簽和退出機(jī)制，并將結(jié)果備案。規(guī)范申請新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦程序和辦法，促進(jìn)新增定點(diǎn)工作有序進(jìn)行。 (完成時限： 2020 年 6月 30 日前完成并持續(xù)推進(jìn) ) 。加強(qiáng)對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的監(jiān)督檢查，建立督導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠信檔案，采取數(shù)據(jù)篩查、投訴舉報(bào)、第三方審查、專項(xiàng)督查、日常檢查等方式，全方位開展對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核，建立“違規(guī)約談制度”。將“兩定機(jī)構(gòu)”日常督查結(jié)果納入“兩定機(jī)構(gòu)”年終目標(biāo)管理考核，并根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)預(yù)留金、續(xù)簽醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。對違反協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，要依據(jù)有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費(fèi)用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，對已支付的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用予以追回。 (完成時限：2020 年 6月 30 日 前完成并持續(xù)推進(jìn) ) (二 )強(qiáng)化基金監(jiān)管。 。持續(xù)開展打擊欺詐騙保工作并建立長效機(jī)制，監(jiān)管醫(yī)院費(fèi)用控制，強(qiáng)化協(xié)議履約管理，形成常態(tài)化監(jiān)管，保持高壓態(tài)勢，保障醫(yī)?；鸢踩?。充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，實(shí)行日常醫(yī)療監(jiān)管和網(wǎng)上動態(tài)監(jiān)管，加大現(xiàn)場監(jiān)管力度，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，切實(shí)保護(hù)參保居民、職工的利益 。對不執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的，拒不履行協(xié)議的，推諉病人造成社會負(fù)面影響的，病人不滿意、服務(wù)不規(guī)范的，問題嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格。 (完成時限：長期推進(jìn) ) 。實(shí)行多部門聯(lián)動機(jī)制，加強(qiáng)部門信息交流共享，與區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)市場監(jiān)管局、公安部門建立定期溝通協(xié)作機(jī)制，開展聯(lián)合監(jiān)督檢查，不定期對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)督查。不斷完善基金監(jiān)管機(jī)制體制 ,確保基金運(yùn)行安全 ,建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，常態(tài)化開展定期和不定期相結(jié)合的檢查工作，及時研究工作中發(fā)現(xiàn)的問題，堅(jiān)決打擊違規(guī)套取醫(yī)保基金行為，確保欺詐騙保行為得到有效治理。 (完成時限：長期推進(jìn) ) .采取網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管相結(jié)合的方式 ,對存在潛在違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查、重點(diǎn)稽核。突出打擊重 點(diǎn)，加強(qiáng)對“兩定”機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，通過全面普查、重點(diǎn)抽查等形式，檢查“兩定”機(jī)構(gòu)違法違規(guī)和欺詐騙保行為，建立分析預(yù)警機(jī)制，對指標(biāo)增長多、總額進(jìn)度快的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及診療項(xiàng)目重點(diǎn)關(guān)注和專項(xiàng)檢查，抽調(diào)有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)、懂醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)人員加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理，從檢查醫(yī)院的病歷及費(fèi)用清單入手，注重合理檢查、合理治療、合理用藥及合理收費(fèi)等方面，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，不斷完善基金監(jiān)管機(jī)制體制 ,確?；疬\(yùn)行安全 ,堅(jiān)決打擊違規(guī)套取醫(yī)保基金行為。及時總結(jié)有益經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步創(chuàng)新監(jiān)管方式，使專項(xiàng)治理行動常態(tài)化， 防止問題反彈，遏制欺詐騙保勢頭。 (完成時限： 2020年 11 月 30 日并長期推進(jìn) ) 。按照《省嚴(yán)防欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為實(shí)施方案》要求，針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)，分類打擊，對應(yīng)施策。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療，降低標(biāo)準(zhǔn)入院、掛床住院、串換項(xiàng)目等違規(guī)行為 。誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、盜刷社?？ǖ绕墼p行為 。定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處聚斂盜刷社?？?、誘導(dǎo)參保人員購買營養(yǎng)品、保健品、化妝品和生活用品等 欺詐行為 。參保人員，偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ兹∷幤返官I倒賣等欺詐行為 。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。 (完成時限：長期推進(jìn) ) 。統(tǒng)籌利用微信群、 qq 群、醫(yī)保微信公眾號等推送醫(yī)保政策、法規(guī)、住院和門診報(bào)銷比例，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算窗口等醒目位置張貼標(biāo)語、醫(yī)保相關(guān)政策宣傳畫、醫(yī)保報(bào)銷流程圖、懸掛橫幅，深入各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、社區(qū)發(fā)放宣傳單等形式，提升廣大 市民對醫(yī)保政策的知曉率，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳。引導(dǎo)公民依法依規(guī)享受國家醫(yī)保的惠民政策、引導(dǎo)各有關(guān)機(jī)構(gòu)和個人引以為戒，主動參與基金監(jiān)管工作，營造全社會重視、關(guān)心和支持醫(yī)保基金安全的良好氛圍。 (完成時限：長期推進(jìn) ) 。加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，堅(jiān)決堵塞風(fēng)險(xiǎn)漏洞，開展經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控檢查，重點(diǎn)檢查經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理是否規(guī)范、各項(xiàng)制度是否健全、崗位職責(zé)是否交叉，對違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否按協(xié)議處理到位。 (完成時限：長期推進(jìn) ) 第四篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動實(shí)施方案（二） 醫(yī)?；?監(jiān)管集中宣傳月活動實(shí)施方案 醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動實(shí)施方案 xx區(qū)開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管集中宣傳月活動實(shí)施方案按照自治區(qū)醫(yī)療保障局部署，經(jīng)研究，決定于 2020 年 4 月份在 xx 區(qū)開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，特制定本方案。 一、總體目標(biāo) 進(jìn)一步推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作常態(tài)化、長效化，展示基金監(jiān)管工作良好形象，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)守法意識，積極引導(dǎo)廣大群眾正確認(rèn)識和主動參與基金監(jiān)管工作，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。 二、活動主題 打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全 三、活動內(nèi)容 （一）政策法規(guī) 《中華人民共和國社會保障法》、全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于《中華人民共和國刑法》第 266 條的解釋、《自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于做好 2020 年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知