【文章內(nèi)容簡介】 法規(guī)即《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》，依法規(guī)范經(jīng)濟活動，推行成本核算，完善經(jīng)濟核算與分配辦法，提高經(jīng)濟管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費用。 （一）進一步加強《會計法》、《預(yù)算法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)章制度的學習和落實；加強對貨幣資金、實物資產(chǎn)、對外投資、工程項目、采購與付款、籌資、銷售與收款、成本費用等經(jīng)濟業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制；確保資產(chǎn)安全，促進經(jīng)濟活動健康發(fā)展。 （二）要按照財政部關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學、合理 、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算；進一步完善醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度，加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本；進一步規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目經(jīng)集體討論后按規(guī)定程序報批，實行重大經(jīng)濟事務(wù)領(lǐng)導負責制和責任追究制，責任到人。 （三）嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格執(zhí)行藥品收支兩條線，嚴格管理醫(yī)療服務(wù)收費，實行醫(yī)療服務(wù)項目、價格公示制度，增加收費透明度，合法組織收入；加強對藥品、材料、設(shè)備等的管理，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品材料消耗，實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，嚴格控制支出，堅持“ 統(tǒng)一領(lǐng)導，集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，加強對分支機構(gòu)、目標管理科室的財務(wù)監(jiān)督；嚴禁設(shè)立帳外帳和“小金庫”；完善收入分配辦法，建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度。 十、嚴格質(zhì)量管理，不斷改進提高 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是須不斷完善、持續(xù)改進的過程。醫(yī)院必須建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，切實落實規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理，并建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務(wù) 能力，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競爭力。 （一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、質(zhì)控科、傳染病控科等相關(guān)職能科室）應(yīng)參照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》完善我院的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，督促、指導、檢查、考核、評價各項醫(yī)療質(zhì)量管理工作的落實；各臨床科室（包括醫(yī)技科室和病房）要成立以科室主任和護士長為核心的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，配合科主任負責制，落實醫(yī)療質(zhì)量管理工作；醫(yī)院設(shè)有醫(yī)療管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理委 員會、輸血管理委員會，以進一步加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理；醫(yī)院將建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系的各級責任制和責任追究制。 （二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；相關(guān)部門切實落實和督查首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。 特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點醫(yī)療場所如急診室、手術(shù)室、搶救室、產(chǎn)科病房；重點環(huán)節(jié)如外出檢查、交接班前后、轉(zhuǎn)運途中等；重點病人群體如急診病人、心胸外科病人、血管外科病人、神經(jīng)外科病人、神經(jīng)內(nèi)科病人、心血管內(nèi)科病人、新生兒及兒科病人等；醫(yī)院將采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所、重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。 今年醫(yī)院將重點做好三大重點工作（①加強醫(yī)療質(zhì)量管理，②加大門、急診工作管理力度，③加強督導臨床合理規(guī)范用藥），抓好四個重要環(huán)節(jié)（①進一步提高急診質(zhì)量，②進一 步提高手術(shù)質(zhì)量，③進一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進一步提高病歷質(zhì)量）。 （三）切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理： 相關(guān)部門要完善醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，定期檢查、督導及落實。堅決杜絕未經(jīng)批準、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。 嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。 新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保障。 （四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進： 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：（ 1）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實各項醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級崗位職責，做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級崗位職責有落實；要提高醫(yī)療水平，保證合理診治、合理檢查、合理用藥、合理收費；要抓好醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓。（ 2）按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，提高全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識 ，提升各臨床科室自我改進質(zhì)量管理的能力，促進全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實施。（ 3）學習衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，促進臨床科室合理規(guī)范用藥，提高臨床用藥水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥監(jiān)測及藥物過敏與不良反應(yīng)報告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用（發(fā)）藥差錯登記、報告、處理制度。（ 4）完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點加強對死亡病歷、 C/D 型病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進病歷質(zhì)量的提高。（ 5）抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和管理，建立住 院醫(yī)師培訓個人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和臨床實際工作能力的培訓。（ 6）加強總住院醫(yī)師的管理，要堅持持證上崗，建立住院醫(yī)師個人考核檔案，定期對住院醫(yī)師的履行職責情況和業(yè)務(wù)水平進行考評。（ 7）明確主治醫(yī)師的工作職責，發(fā)揮他們的醫(yī)療工作中的核心骨干作用。（ 8）嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房的作用，將此項工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導檢查。（ 9）確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃并在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度， 特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。（ 10）以每個病人為對象進行個性化的營養(yǎng)管理與飲食指導。（ 11）重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前 5 位住院病種。 手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進除按前述 12 條執(zhí)行外，還需：（ 1）完善手術(shù)、麻醉醫(yī)師資質(zhì)與批準制度，完善麻醉、手術(shù)與護理文書書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度；嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度，大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。（ 2）加強圍手術(shù)期管理，抓好術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理， 組織專家督查 —— 術(shù)前：有術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，麻醉前訪視，病人準備充分，與病人簽署手術(shù)、麻醉、輸血同意書等；術(shù)中：執(zhí)行手術(shù)分級制與術(shù)者資質(zhì)準入制度，確保手術(shù)質(zhì)量，意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知病人家屬等；術(shù)后：手術(shù)記錄完整，術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學合理，術(shù)后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，切口感染、二次手術(shù)率控制在標準以內(nèi)等。（ 3）完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術(shù)前查房，及時制定麻醉方案，術(shù)前麻醉準備充分，制定麻醉意外處理預(yù)案，做到麻醉意外 處理及時、正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察。（ 4）縮短候手術(shù)日，抓好第一臺手術(shù)按時開始和接臺手術(shù)間隔時間的管理，提高手術(shù)效率。（ 5）嚴格執(zhí)行手術(shù)室出入制度和程序，加強術(shù)后病人的管理。 門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進：（ 1）完善和督導門診各項規(guī)章制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率；完善門診傳染病報告制度，切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零；完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。（ 2）完善門診各項咨詢服務(wù)（就診咨詢、導診咨詢、預(yù)約咨詢、健康咨詢等） ，完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費標準、化驗結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程、就診注意事項。（ 3）完善和公示當日知名專家門診一覽表，并在各專科診室前增設(shè)周內(nèi)醫(yī)師排班表、?？凭驮\流程圖，指導病人明明白白就醫(yī)。（ 4）確保副高以上醫(yī)生就診門診率，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（ 5）加強門診導診人員、分診人員的素質(zhì)培訓和管理，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務(wù)熱情；完善門診接待工作，對門診病人及其家屬的投訴和意見做到件件有落實。（ 6）完善門診突發(fā)意外緊急事件的處理預(yù)案，對門診所有醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)案的培訓和演練， 做到人人知曉、人人會做。 （ 7）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口病人及其家屬等候時間≤ 10 分鐘。 （ 8）門診所有檢驗、心電、超聲影像及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤ 30 分鐘。 急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：（ 1）加強急診科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊全完好。（ 2）急診科醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，堅持崗位培訓制度，加強急診科三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。（ 3）完善急診、入院、手術(shù)“綠色 通道”，急診醫(yī)療服務(wù)做到及時、安全、便捷、有效，急診會診 10 分鐘到位，急診留觀時間平均不超過 48 小時。（ 4）切實加強急診各項制度的落實，特別是首診負責制、急診交接班及巡視制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決；實行定期或不定期檢查制度。（ 5）急診搶救工作必須及時，急診搶救室及病房每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時邀請上級醫(yī)師查房，指導診治，確保醫(yī)療急危重癥病人搶救成功率≥ 80%。（ 6）加強急診病歷書寫規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命 體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時記錄；急診科每月組織死亡病例討論。（ 7）急診檢驗、放射、 B 超、藥房 24 小時開放，并在規(guī)定的時限內(nèi)完成，確保急診病人的臨床需要。（ 8）急診搶救設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設(shè)備運行檔案，確保急診搶救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務(wù)人員定期參加急診設(shè)備的使用培訓，并進行考核，確保急診醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。 血液凈化醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：（ 1）認真學習《診療常規(guī)》、《操作規(guī)程》等有關(guān)規(guī)定并貫徹落實，醫(yī)護人員必須經(jīng)過專業(yè)培 訓，并建立員工教育及培訓檔案。（ 2）進一步完善質(zhì)量管理制度（包括透析用水處理制度、透析液配制制度、設(shè)備維護制度、血液凈化告知制度等），為病人提供舒適溫馨的透析環(huán)境，提供心理咨詢、健康教育與營養(yǎng)指導服務(wù)；嚴格技術(shù)操作規(guī)范，強化院內(nèi)感染管理與控制措施，嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢棄物品的處理制度與程序；定期對醫(yī)療質(zhì)量進行自查自糾；每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時整改并存檔備案。（ 3）完善血液透析與水處理制度與記錄，定期檢查與校準技術(shù)指標；有緊急意外情況處理預(yù)案與程序并定期演練（每半年一次）。 臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：（ 1）認真學習《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及《微生物和生物醫(yī)學生物安全通用準