【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 伴有惡心嘔吐，甚至出現(xiàn)面色蒼白、出汗、脈搏細(xì)弱及血壓下降等休克征象。無(wú)陰道流血或僅為少量流血，貧血程度與陰道流血量不相符合，查體：子宮板狀硬，有壓痛，以胎盤(pán)附著處最明顯。子宮大于妊娠周數(shù)，子宮 牌高張狀態(tài)，間歇期不放松，故胎位觸不清，胎兒因嚴(yán)重宮內(nèi)缺氧死亡，聽(tīng)不到胎 心。 處理原則是一旦確診應(yīng)及時(shí)終止妊娠。 胎盤(pán)早剝終止妊娠時(shí)剖宮產(chǎn)的指征是什么： 答：⑴重型胎盤(pán)早剝，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者； ⑵輕型胎盤(pán)早剝出現(xiàn)胎兒窘迫需搶救胎兒者； ⑶重型胎盤(pán)早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者； ⑷破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者。 為何ⅲ度重型胎盤(pán)早剝?nèi)菀撞l(fā)凝血功能障礙？ 答：從剝離 處的胎盤(pán)絨毛和蛻膜中釋放大量的組織凝血活酶進(jìn)入孕婦體循環(huán)內(nèi)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)有微血栓形成，造成臟器損害。發(fā)生胎盤(pán)早剝后，凝血因子大量消耗，最終導(dǎo)致凝 血功能障礙。 填空題 ： 輕型胎盤(pán)早剝以 外 出血為主，胎盤(pán)剝離面積不超過(guò)胎盤(pán)的 1/3，多見(jiàn)于 分娩期 。 重型胎盤(pán)早剝以 內(nèi) 出血 和 混合型 出血為主，胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)面積的 1/3。 胎盤(pán)早剝出血，血液浸及子宮肌層至漿膜層時(shí) ,子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎 盤(pán)附著處為著，稱為 子宮胎盤(pán)卒中 。 胎盤(pán)早剝的并發(fā)癥是： 產(chǎn)后出血 、 羊水栓塞 、 急性腎衰竭 、 DIC 和凝血機(jī)制障礙 胎盤(pán)早剝分為 顯性剝離 、 隱性剝離 、 混合型出血 。 名詞解釋 : 胎盤(pán)早剝 —— 妊娠 20周以后或分娩期正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部 分或全部從子宮壁剝離，稱廣西 “ 降消 ” 項(xiàng)目三基題庫(kù) 11 之。 子宮胎盤(pán)卒中 —— 胎盤(pán)早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚在胎盤(pán)與子宮壁之間，由于胎盤(pán)后血腫壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂變性，當(dāng)血液浸入子宮肌層到漿膜層時(shí)，子宮表面呈紫色瘀斑，尤以胎盤(pán)附著處明顯， 稱子宮胎盤(pán)卒中。 隱性剝離： 胎盤(pán)早剝時(shí)，若胎盤(pán)邊緣仍附著子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆入口，均能使胎盤(pán)后血液不能外流，而積聚在胎盤(pán)與子宮壁之間即為隱性剝離。 選擇題： 胎盤(pán)早剝的臨床表現(xiàn)正確的是（ C ） A、主要癥狀是無(wú)痛性反復(fù)陰道出 血 B、輕型早剝以隱性出血為主 C、重型早剝主要癥狀為突發(fā)性持續(xù)性腹痛 D、輕型早剝剝離面積不超過(guò)胎盤(pán)的 1/5 胎盤(pán)早剝的發(fā)生與下述哪項(xiàng)無(wú)關(guān)（ C ） A、 血管病變 B、外傷 C、不協(xié)調(diào)宮縮過(guò)強(qiáng) D、子宮內(nèi)壓突然降低 E、子宮的靜脈壓突然升高 下述何項(xiàng)不符合重型胎盤(pán)早剝的臨床表現(xiàn)（ E ） A、妊高征病人血壓可在正常范圍 B、產(chǎn)婦面色蒼白 C、脈搏細(xì)弱 D、陰道出血少量 E、有正常宮縮 診斷重型胎盤(pán)早剝的依據(jù)，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（ A） A、胎盤(pán)異常 B、胎心聽(tīng)不到 C、子宮底不斷升高 D、少量陰道流血 E、凝血功能障礙 最易發(fā)生 DIC 的疾病是（ C ） A、妊娠期高血壓疾病 B、前置胎盤(pán) C、胎盤(pán)早剝 D、子宮破裂 E、羊水過(guò)多 下列哪項(xiàng)不是胎盤(pán)早剝所致的并發(fā)癥 (A ) A．植入性胎盤(pán) B、羊水栓塞 C、 DIC 及凝血功能障礙 D、急性腎功能衰竭 E、產(chǎn)后出血 胎盤(pán)早剝哪項(xiàng)是正確的（ E ） A、 先期待療法后考慮終止妊娠 B、 多無(wú)誘因，往往在半夜陰道流血 C、 易發(fā)生產(chǎn)后出血，為軟產(chǎn)道裂傷所致 D、 貧血程度與陰道現(xiàn)出血量成正比 E、 子宮堅(jiān)硬，壓痛，宮底逐漸升高，胎心不清 初產(chǎn)婦重癥胎盤(pán)早剝，宮口開(kāi)大 4cm，最佳的處理方法是（ B ） A、人工破膜加靜滴催產(chǎn)素 B、剖宮產(chǎn) C、人工破膜加頭皮鉗牽引 D、靜滴催產(chǎn)素 E、抗 休克同時(shí)給予抗凝藥 下列哪項(xiàng)不是胎盤(pán)早剝所致的并發(fā)癥（ B ） 廣西 “ 降消 ” 項(xiàng)目三基題庫(kù) 12 A、 產(chǎn)后出血 B、胎盤(pán)植入 C、 DIC D、急性腎衰 E、希恩綜合征 胎盤(pán)早剝，下面哪一項(xiàng)描述不準(zhǔn)確（ A ） A、 附著在子宮下段的胎盤(pán)發(fā)生剝離而引起臨床癥狀 B、 常發(fā)生于妊高征患者 C、 重型胎盤(pán)早剝提示胎盤(pán)剝離面超過(guò) 1/3 D、 重型隱性胎盤(pán)早剝易誘發(fā) DIC E、 胎盤(pán)早剝一經(jīng)確診應(yīng)迅速結(jié)束分娩 1處理重型胎盤(pán)早剝，首先考慮的是（ A ） A、及時(shí)終止妊娠 B、 應(yīng)用纖維蛋白原 C、 B 超確定診斷 D、催產(chǎn)素促使及早分娩 E、預(yù)防并發(fā)癥 1重度妊高征伴突發(fā)腹痛，陰道少量出血，血壓下降，首先應(yīng)考慮可能是（ A ） A、胎盤(pán)早剝 B、前置胎盤(pán) C、羊水過(guò)多 D、先兆臨產(chǎn) E、子宮破裂 病歷分析 女 30 歲，孕 2 產(chǎn) 1，因停經(jīng) 8 月余，血壓升高 12 天，腹痛伴陰道流血 4 小時(shí)，于 2020 年 4 月 12 日 3A m 急診抬送入院。 病人 LMP2020 年 4 月 23 日，停經(jīng) 40 天出現(xiàn)早孕反應(yīng)， 3 個(gè)月后消失，妊娠 4 個(gè)多月感 胎動(dòng)，妊娠 5 個(gè)月首次產(chǎn)前檢查 90/60mmHg, 12 天前在當(dāng)?shù)禺a(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn) 130/50mmHg， 胎心、胎位正常，水腫 (+++)，無(wú)頭昏、 頭痛，給予休息、降壓處理， 11日晚 11時(shí) 30分突感持續(xù)性腹痛，進(jìn)行性加劇，伴有惡心、嘔吐、出汗及陰道流血，救護(hù)車急送入院。 體檢： T370C ， R22 次 /分， P120次 /分， BP80/50mmHg，急性重病容，面色蒼白，神清合作，心率 120次 /分，律齊，有Ⅱ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，雙下肢、會(huì)陰部及腹壁凹陷性水腫，病人情緒不穩(wěn)定，注意力不集中，恐慌 ，哭泣，特別關(guān)心胎兒是否存 活，自己是否有生命危險(xiǎn)。 產(chǎn)科情況：腹部膨隆如孕足月大小，子宮劍突下 2橫指，張力高，板狀，子宮左側(cè)壁有明顯壓育，胎心音、胎方位不清。肛查子宮頸管未消，宮口指尖，先露高浮。 實(shí)驗(yàn)室檢查： Hb8 109/L, 109/L, N , L , PLT 86 109/L, 尿蛋白 (+++) 問(wèn)題： ⑴ 試述該病人診斷和診斷依據(jù)。 ⑵ 該病人還需要做哪些進(jìn)一步的檢查？ 答： 診斷：孕 2產(chǎn) 1妊娠 37+3周，活胎？ ⑴ 重度子癇前期 ⑵ 胎盤(pán)早剝 ⑶ 失血性休克 ⑷ 失血性貧血 診斷依據(jù)： ⑴ 停經(jīng) 8 月余，血壓升高 12 天，腹痛伴陰道流血 4 小時(shí) ⑵ 體檢： P120次 /分， R22次 /分， BP80/50mmHg，急性重病容，面色蒼白，心率 120次 /分，律齊，有Ⅱ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，雙下肢、會(huì)陰部及腹壁凹陷性水腫， 12 天前在當(dāng)?shù)禺a(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn) 130/50mmHg，廣西 “ 降消 ” 項(xiàng)目三基題庫(kù) 13 較基礎(chǔ)血壓升高 30/15mmHg。 ⑶ 產(chǎn)科情況示腹部膨隆如孕足月大小，張力高，板狀，子宮左側(cè)壁有明顯壓育，胎心音、胎方位不清。 ⑷ 實(shí)驗(yàn)室檢查： Hb8 109/L, 109/L, N , L , PLT 86 109/L, 尿蛋白 (+++)。 需 進(jìn)一步做的檢查：凝血功能， 3P 試驗(yàn)， D 二聚休，腎功能， B 超等檢查 處理：輸血、輸液、抗休克同時(shí)，行剖宮產(chǎn)終止妊娠；預(yù)防產(chǎn)后出血和急性腎功能衰竭、 DIC。 胎兒窘迫（ Fetal Aistress） 【目的要求】 一、掌握胎兒窘迫的概念。 二、熟悉其分類、臨床表現(xiàn)、診斷及處理。 三、了解病因及病理生理 問(wèn)答題： 急性胎兒窘迫應(yīng)如何處理？ 答：胎兒宮內(nèi)安危的監(jiān)測(cè)方法有：胎動(dòng)計(jì)數(shù) ,胎心率的監(jiān)測(cè) ,NST,OCT 試驗(yàn) ,胎兒生物物 理監(jiān)測(cè) ,超聲多普勒 ,羊膜鏡檢查 ,胎兒心電圖 ,胎兒頭皮血 PH 值測(cè)定 , 血和尿雌 三醇值 ,尿雌三醇 /肌酐比值 , 血清胎盤(pán)生乳素值 . 試述測(cè)定胎盤(pán)功能的方法和意義： 答：⑴ 胎動(dòng)： ﹥ 3 次 /小時(shí) ,12 小時(shí) ﹥ 10 次為正常。 12 小時(shí) ＜ 10次或逐日減少﹥ 50%,提示胎盤(pán)功能減退。 ⑵ 測(cè)定孕婦尿中雌三醇值或尿雌激素 /肌酐比值： ﹥ 15mg/24h 尿?yàn)檎Ｖ担?10~15mg/24h 尿?yàn)榫渲?，?10mg/24h 尿?yàn)槲ｋU(xiǎn)值。 E/C 比值 ﹥ 15 為正常值， 10~15 為警戒值， ﹤ 10 為危險(xiǎn)值。 ⑶ 測(cè)定孕婦血清游離雌三醇值： ＜ 40nmoI/L()。表示胎兒胎盤(pán)單位功能低下。 ⑷ 測(cè)定孕婦血清胎盤(pán) 生乳素（ HPL）值 :﹤ 4mg/L 或突然降低 50%，提示胎盤(pán)功能低下。 ⑸ 測(cè)定孕婦血清妊娠特異性 β 糖蛋白（ PSβ 1G） ＜ 170mg/L,提示胎盤(pán)功能低下。 ⑹ 縮宮素激惹試驗(yàn)（ OCT） OCT 陽(yáng)性（指晚期減速在 10 分鐘內(nèi)連續(xù)出現(xiàn) 3 次以上，胎心率基線變異在 5 次以下）提示胎盤(pán)功能減退。 ⑺ 陰道脫落細(xì)胞檢查。 ⑻ B 型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測(cè)。 急性胎兒窘迫應(yīng)盡快終止妊娠的指征有哪些？ 答： 胎心率 120次 /分或 180次 /分；伴羊水Ⅱ 0糞染； 羊水Ⅲ 0糞染， B超顯示羊水池 2cm； 胎心慢，持續(xù)在 100 次 /分； 胎監(jiān)護(hù)反復(fù)出現(xiàn)晚期減速或出現(xiàn)重度變異減速； 胎心基線變異消失伴晚期減速； 胎頭皮血 pH。 急性和慢性胎兒窘迫的區(qū)別要點(diǎn)有哪些？ 答：急性胎兒窘迫主要發(fā)生在分娩期，多因臍帶因素 (如臍帶繞頸 )、宮縮且持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、胎盤(pán)早剝等引起。慢性胎兒窘迫主要發(fā)生在妊娠末期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并加重，多因孕婦胎盤(pán)功能不良或全身性疾病以及胎兒因素不所致。 填空題 ： 廣西 “ 降消 ” 項(xiàng)目三基題庫(kù) 14 引起胎兒窘迫的原因?yàn)?母體因素 、 胎兒因素 、 臍帶 、 胎盤(pán)因素 。 在宮內(nèi) 有缺氧征象危及胎兒健康和生命 ，稱為胎兒窘迫。 胎動(dòng)消失后，胎心率 在 24 小時(shí) 內(nèi)也會(huì)消失。應(yīng)注意以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。 名詞解釋 : 胎兒窘迫 —— 是指胎兒在子宮內(nèi)因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合癥狀。 選擇題： 造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩最常見(jiàn)的原因是（ D ） A、臀位 B、胎盤(pán)早剝 C、高齡初產(chǎn) D、妊高征 E、經(jīng)產(chǎn)婦 根據(jù)胎動(dòng)計(jì)數(shù)，下列哪項(xiàng)提示胎兒缺氧（ D ） A、 5 次 /小時(shí) B、 3 次 /小時(shí) C、 30 次 /12 小時(shí) D、 10 次 /12 小時(shí) E、不規(guī)則 胎 動(dòng)消失后經(jīng)多長(zhǎng)時(shí)間，胎心音也會(huì)消失（ A ） A、 24 小時(shí)內(nèi) B、 36 小時(shí)內(nèi) C、 48 小時(shí)內(nèi) D、 72 小時(shí)內(nèi) E、 5 天以后 下列哪項(xiàng)適于診斷胎兒宮內(nèi)窘迫（ C） A、宮縮時(shí)胎心率 110 次 /min B、臀產(chǎn)式羊水混有糞便 C、胎兒頭皮血 PH D、胎兒電子監(jiān)護(hù)提示早期減速 E、胎動(dòng)每小時(shí) 3~5 次 下列哪項(xiàng)無(wú)助于了解胎盤(pán)功能（ E） A、胎動(dòng)計(jì)數(shù) B、雌三醇測(cè)定 C、尿 E/C 測(cè)定 D、血 hpL 測(cè) 定 E、孕婦血或尿 HCG 測(cè)定 下述哪項(xiàng)與胎兒窘迫的預(yù)防無(wú)關(guān)（ B） A、積極治療妊娠合并癥 B、取仰臥位 C、防止胎膜早破 D、臨產(chǎn)后合理使用鎮(zhèn)靜劑及催產(chǎn)素 E、靜脈推注維生素 C 診斷胎兒宮內(nèi)窘迫，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（ E） A、胎心率不規(guī)律， 100 次 /min，為宮內(nèi)缺氧嚴(yán)重 B、胎動(dòng)頻繁 C、羊膜鏡檢羊水深綠色 D、胎兒頭皮血 PH E、胎兒電子監(jiān)護(hù)示早期減速 診斷胎兒窘迫錯(cuò)誤的檢查方法是（ B ） A、測(cè)定尿 E3 值 B、羊水肌酐值 C、胎兒電子監(jiān)測(cè) D、胎動(dòng)計(jì)數(shù) E、羊膜鏡檢查 羊水胎糞污染與下列何種因素有關(guān)：（ B ） A、交感神經(jīng)興奮 B、迷走神經(jīng)興奮 C、腸蠕動(dòng)減弱 D、肛門(mén)括約肌緊縮 E、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 下列何項(xiàng)不是胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)（ D ） A、胎心率 160 次 /min，或胎心率 120 次 /min B、胎動(dòng)每 12