【文章內(nèi)容簡介】 末消毒。 （三）結果標準。 /家屬能夠知曉護士告知的事項，對護理服務滿意。 。 三、生命體征監(jiān)測技術 （一）工作目標。 安全、準確、及時測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，為疾病診療和制定護理措施提供依據(jù)。 （二）工作規(guī)范要點。 ，做好準備。測量生命體征前 30 分鐘避免進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸、坐浴等影響生命體征的相 關因素。 、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者，護 4 士應采取恰當?shù)捏w溫測量方法或在床旁協(xié)助患者測量體溫。 ，將體溫計放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量 510 分鐘后取出。 患者舌下，用鼻呼吸，閉口 3 分鐘后取出。 潤滑劑，將肛溫計輕輕插入肛門 34厘米， 3 分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計。 ，應當復測體溫。 。 況，避免 在偏癱側、形成動靜脈瘺側肢體、術肢等部位測量脈搏。 協(xié)助患者采取舒適的姿勢，以食指、中指、無名指的指腹按壓橈動脈或其他淺表大動脈處，力度適中，以能觸及到脈搏搏動為宜。 30 秒，脈搏異常的患者，測量 1 分鐘。 脈搏 短絀，應兩人同時測量，分別 測 心率 和 脈搏。 ，護士保持診脈手勢，觀察患者胸部或腹部起伏，測量 30秒。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測量 1分鐘。 、節(jié)律、幅度和類型等情況。 患者 呼吸微弱不 易觀察時，可用棉花少許置鼻孔前，觀察 棉絮 吹動情況，并計數(shù)。 ， 協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平。 ，驅盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩 23 厘米。 。如血壓聽不清或有異常時，應間隔 12分鐘后重新測量。 ，排盡袖帶余氣，關閉血壓計。 ，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。 或繪制在體溫單上。 /家屬。如果測量結果異常，觀察伴隨的癥狀和體征，及時與醫(yī)師溝通并處理。 （三）結果標準。 ，測量結果準確。 ，對異常情況溝通及時。 四、導尿技術 （一）工作目標。 遵醫(yī)囑為患者導尿，患者能夠知曉導尿的目的并配合。 （二）工作規(guī)范要點。 ，符合無菌技術、標準預防原則。 /家屬留置尿管的目的、注意事項，取得患者的配合。 、性別、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮膚等。根據(jù)評估結果，選擇合適的導尿管。 中嚴格遵循無菌技術操作原則，避免污染，保護患者隱私。 ,遇有阻力，特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下方處的彎曲部時，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。 入氣囊導尿管后向氣囊內(nèi)注入 1015 毫升無菌生理鹽水，輕拉尿管以證實尿管固定穩(wěn)妥。 過 1000 毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。 充足液體入量，預防發(fā)生結晶和感染。 尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生，保持通暢。 恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。 行膀胱功能訓練及骨盆底肌的鍛煉，以增強控制排尿的能力?；颊吡糁媚蚬芷陂g，尿管要定時夾閉。 （三）結果標準。 /家屬知曉護士告知的事項，對操作滿意。 、安全，未給患者造成不必要的損傷。 ，引流通暢，固定穩(wěn)妥。 五、胃腸減壓技術 （一）工作目標。 遵醫(yī)囑為患者留置胃管，持續(xù)抽出胃內(nèi)容物，達到減壓?；颊吣軌蛄私庥嘘P知識并配合。 （二）工作規(guī)范要點。 ，符合無菌技術、標準預 防原則。 /家屬留置胃管的目的、注意事項，取得患者的配合 。 、意識狀態(tài)、合作程度、患者鼻腔是否通暢，有無消化道狹窄或食道靜脈曲張等，患者是否有以往插管的經(jīng)驗，根據(jù)評估結果選擇合適的胃管。 度。 巧，安全順利地插入胃管。 患者 應先將 其 頭向后仰，插至咽喉部 (約 15 厘米 )，再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。如插入不暢，應檢查胃管是否盤 曲 在口腔中。插管過程中如發(fā)現(xiàn) 劇烈 嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，應立即拔出 ，休息片刻后重插。 。 ，將胃管與負壓裝置連接，妥善固定于床旁。 禁止飲水和進食，保持口腔清潔。 ，防止變換體位時加重對咽部的刺激，以及胃管受壓、脫出等，保持有效減壓狀態(tài)。 、性質、量，并記錄 24 小時引流總量。 的口腔護理。 ，注意觀察患者水電解質及胃腸功能恢復情況。 與引流相關的問題。 （三）結果標準。 /家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。 、準確、動作輕巧，患者配合。 ，固定穩(wěn)妥，保持有效胃腸減壓。 六、鼻飼技術 （一）工作目標。 遵醫(yī)囑為不能經(jīng)口進食的患者灌入流質液體，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物。 （二）工作規(guī)范要點。 、標準預防、消毒隔離原則。 /家屬鼻飼的目的、注意事項，取得患者的配合 。 、 意識狀態(tài)、合作程度、鼻腔是否通暢、有無消化道狹窄或食道靜脈曲張、以往是否有插胃管的經(jīng)歷 。評估患者的消化、吸收、排泄功 能和進食需求。根據(jù)評估結果選擇合適的胃管和鼻飼時機。 準確測量并標識胃管插入的長度。插管過程中指導患者配合技巧。 昏迷 患者 應先將頭向后仰，插至咽喉部 (約 15厘米 )，再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。如插入不暢，應檢查胃管是否盤 曲 在口腔中。插管過程中如發(fā)現(xiàn) 劇烈 嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，應立即拔出，休息片刻后重插。插入適當深度并 檢查胃管是否在胃內(nèi) 。 了解上一次鼻飼時間、進食量， 檢查胃管是否在胃內(nèi)以及有 5 無胃潴留，胃內(nèi)容物超過 150 毫升時，應當通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。 20毫升沖洗管道，防止管道堵塞。 灌注鼻飼液，溫度 38℃40℃ 。 鼻飼混合流食，應當間接加溫，以免蛋白凝固。 ，溶解后注入。 ，應當定期更換胃管。 （三）結果標準。 /家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。 、準確、動作輕巧，患者配合。 ，固定穩(wěn)妥。 七、灌腸技術 （一）工作目標。 遵醫(yī)囑準確、安全地為患者實施不同治療需要的灌腸；清潔腸道，解除便秘及腸脹氣；降溫；為診斷性檢查及手術做準備。 （二）工作規(guī)范要點。 、意識、情緒及配合程度，有無灌腸禁忌癥。對急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸；肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸；傷寒患者灌腸量不能超過 500毫升，液面距肛門不得超過 30 厘米。 注意事項，指導患者配合。 ，做好準備，保證 灌腸溶液的濃度、劑量、溫度適宜。 位，注意保暖，保護患者隱私。阿米巴痢疾患者取右側臥位。 ，置入合適長度后固定肛管，使灌腸溶液緩慢流入并觀察患者反應。 過程中，患者