【文章內(nèi)容簡介】 。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域 36 個監(jiān)控探頭、累計時長約 70 小時的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關(guān)法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關(guān)部門?三定方案 ?、規(guī)范性文件、會議紀(jì)要等資料 195 份，對市級 10 個部門（單位）和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共 51 人進(jìn)行了談話詢問，詳細(xì)調(diào)查相關(guān)管理情況。 經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程 ,查明了 有關(guān)應(yīng)對情況 ,分析了事件原因，認(rèn)定了事件性質(zhì)，對相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強城市公共安全相關(guān)工作提出了整改建議。 一、事件發(fā)生地基本情況 （一）外灘風(fēng)景區(qū) 外灘風(fēng)景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積 平方公里。 （二）陳毅廣場 陳毅廣場位于外灘風(fēng)景區(qū)中部（與中山東一路 335 號至 309 號段隔路相望）、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約 2877 平方米。陳 毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風(fēng)景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通 2 號線、 10 號線南京東路站約 580 米，是外灘風(fēng)景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。 （三）擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場 事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共 17 級，兩組階梯間距 米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度 米，最高處距地面高度 米，縱深 。 （四）外灘風(fēng)景區(qū)周邊情況 外灘風(fēng)景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東 方明珠和新落成的上海中心等標(biāo)志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。 外灘源位于中山東一路 33 號，鄰近外灘風(fēng)景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約 550米，是事發(fā)當(dāng)晚新年倒計時活動的舉辦地點。 二、新年倒計時活動變更和準(zhǔn)備情況 （一）新年倒計時活動變更的有關(guān)情況 2021 年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上 海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計時活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于 2021 年 11 月 13 日向市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉行，將另擇地點舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在 3000 人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計時活動，并就另擇地點舉辦的活動，明確要求?誰主辦、誰負(fù)責(zé) ?，堅決落實屬地管轄，切實把責(zé)任落到實處。 2021 年 12 月 9 日黃浦區(qū)政府第 76 次常務(wù)會議決定， 2021 年新年倒計時活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時，要求區(qū)有關(guān)部門落實活動的各項保障措施。 12 月 26 日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計時活動的申請。 （二）黃浦區(qū)有關(guān)準(zhǔn)備情況 。 2021 年 12 月 9 日黃浦區(qū)政府第 76 次常務(wù)會議明確：?區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委（即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱‘黃浦區(qū)市政委’）等部門做好活動預(yù)案，盡快梳理活動當(dāng)天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動，認(rèn)真研究應(yīng)對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點地區(qū)安全有序。 ?12 月 31 日當(dāng)晚，黃浦區(qū)政府未嚴(yán)格落實 24 小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。 。 12 月 25 日，黃浦公安分局制定了新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案，主要內(nèi)容是成立新年倒計時 活動安保工作指揮部，下設(shè)現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護(hù)兩個分指揮部。新年倒計時活動共安排安保警力 771 名、主辦方保安 180 名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護(hù)警力 350 名（陳毅廣場 60 名，階梯處 7 名），其余警力分別用于外灘源活動現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機(jī)動力量武警等。 。 12 月 31 日，黃浦區(qū)市政委及其下設(shè)的黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室，共安排了 108 名城市管理執(zhí)法人員和社會輔助力量，參加外灘風(fēng)景區(qū)中班時段的管理工作（中班日常工作時間為14 時 15 分至 22 時 15 分，當(dāng)日安排工作時間為 14 時 15 分至次日凌晨1 時）。 。 2021年 12月 9日黃浦區(qū)政府第 76次常務(wù)會議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計時活動方案。 12月 30 日上午 9 時 30 分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計時活動信息。 （ 三）上海市公安局有關(guān)工作情況 2021年 12月 19日、 24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。 12 月 25 日、 28 日，又召開各公安分局領(lǐng)導(dǎo)專題會議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關(guān)于切實做好 2021 年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。 12 月 30 日，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)在安保維穩(wěn)工作動員部署視頻會上強調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關(guān)區(qū)域短時間內(nèi)游客大量聚集，要按照?一活動一方案 ?、?一點一方案 ?的要求，制定周密的安保工作方 案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強活動現(xiàn)場警力配置。 三、事件發(fā)生當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量變化及應(yīng)對情況 （一）事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量總體情況 事發(fā)當(dāng)晚 20 時起，外灘風(fēng)景區(qū)人員進(jìn)多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運營企業(yè)（即申通集團(tuán)）等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量， 20 時至 21 時約 12萬人， 21 時至 22 時約 16 萬人， 22 時至 23 時約 24 萬人， 23 時至事件發(fā)生時約 31 萬人。 （二）外灘風(fēng)景 區(qū)人員流量監(jiān)測和報告情況 20 時 12 分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點上報外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。 20 時 20 分，黃浦公安分局指揮中心上報，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量 5 成（民警憑經(jīng)驗對人員密集程度的判斷），南京路（河南路至中山東一路）人員流量約 56 成。 20 時 27 分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。 21 時 14 分，黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量 5 成，情況正常； 21 時39 分，黃浦公安分局指揮中 心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復(fù)均為 67成，但電臺和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心； 22時 45分，黃浦公安分局上報，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量 56 成。 （三）黃浦公安分局警力調(diào)配情況 20 時 25 分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。 21 時 09 分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風(fēng)景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負(fù)責(zé)指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進(jìn)行調(diào)整 。 21 時 13 分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū) 5 家派出所 40 名警力增援南京路沿線， 22 時左右到崗； 21 時18 分，通知警訓(xùn)隊 20 名警力增援外灘分指揮部， 21 時 44 分，警訓(xùn)隊20 名警力到崗。 21 時 20 分，指揮中心指揮員俞磊帶領(lǐng) 40 名警力到達(dá)外灘分指揮部增援。 20 時 27 分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取?鐵馬 ?措施，每隔 10 米安排 1 名警力；外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺入口設(shè)立單向通行警戒帶。 此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進(jìn)行調(diào)整。 22 時 44 分 ，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設(shè)置攔截線減緩人群往外灘方向流動。 經(jīng)調(diào)查，截至 23 時 30 分，黃浦公安分局在外灘風(fēng)景區(qū)、南京路沿線共布置警力 510 名，其中陳毅廣場 80 名（階梯處 13 名），南京路沿線 150 名。 （四）上海市公安局指令和警力增援情況 20 時 31 分，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)致電周正，要求重視外灘風(fēng)景區(qū)人員流量情況，落實安保措施。 22 時，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風(fēng)景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風(fēng) 景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進(jìn)行安全評估，如有需求及時提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。 22 時 12 分，上海市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部 200 名、培訓(xùn)四部 100 名、靜安公安分局 100 名、虹口公安分局 50 名、閘北公安分局 50 名共 500 名警力增援黃浦公安分局。 23 時 10分，虹口公安分局增援警力到達(dá)中山東一路、滇池路口，任務(wù)是負(fù)責(zé)中山東一路（南京東路至北京東路）沿線警戒和人群疏導(dǎo)； 23 時 30 分，閘北公安分局增援力量到達(dá)陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務(wù)是引導(dǎo)和疏散觀景平臺人群。 23 時 35 分，培訓(xùn)三部、培訓(xùn)四部增 援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達(dá)。 23 時 24 分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風(fēng)景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機(jī)動車進(jìn)行改道分流，實施交通臨時管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復(fù)，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)有大型活動。 四、事件發(fā)生和應(yīng)急處置及救援情況 （一）事件發(fā)生經(jīng)過 22 時 37 分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持 秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。 23 時 23 分至 33 分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成?浪涌 ?。 23 時 35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。 （二）現(xiàn)場救援情況 23 時 35 分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員 密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進(jìn)行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護(hù)通道。現(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護(hù)士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進(jìn)行緊急搶救。 23時 41分 22 秒起，上海市? 120?醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23 時 49 分起，先后有 19 輛救護(hù)車抵達(dá)陳毅廣場，第一時間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應(yīng)急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū) 中心醫(yī)院搶救。同時，迅速組織力量千方百計收集傷亡人員信息，及時聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。 （三）事發(fā)后應(yīng)急處置與善后情況 事件發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時，連夜召開緊急會議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當(dāng)即開展工作。 調(diào)動全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎(chǔ)上，按照?一人一方案、一人一專家 ?的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至 1 月 20日， 49 名傷者中已有 46人經(jīng)診治后出院（包括 13名重傷員中的 11 人）， 3 名傷員（ 2 名重傷、 1 名輕傷）仍在院治療。通過多種途徑盡快確認(rèn)傷亡人員身份，及時向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進(jìn)行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、?上海發(fā)布 ?政務(wù)微博及微信等形式，及時向 媒體和社會發(fā)布相關(guān)信息。 1 月 1 日上午，市委、市政府召開全市黨政負(fù)責(zé)干部緊急會議，全面部署各項善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。 1 月 4 日，市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會議各代表團(tuán)會前組團(tuán)活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。 1 月 7 日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個一個認(rèn)真梳理，一件一件細(xì)致解決，切實做好人員密集場所的安全管理工作。 五、原因分析 對事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴(yán)重缺乏公共安全風(fēng)險防范意識，對重點公共場所可能