【文章內(nèi)容簡介】 kg/h。 環(huán)境：室內(nèi)保持空氣新鮮，室 溫恒定 (25～ 26℃ )，以減少熱量消耗。環(huán)境濕度控制在 70％左右。 飲食和補(bǔ)充：限制水、鈉，入液量 60～ 80ml/()，保持一定的血容量。保證熱量≦ 70Kcal/()（ 130～ 140 卡 /(),進(jìn)食易消化吸收的食物，少量多餐，病情 23 重、難以進(jìn)食者，予插胃管鼻飼。 呼吸管理：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢。呼吸急促者用溫濕化面罩給氧。如短時間內(nèi) PaCO2迅速增高， PaO2降低，可用呼吸機(jī)機(jī)械通氣。 酸堿平衡：糾正同時存在的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。防治低血糖，糾正貧血。 病 因及合并癥的治療：病因治療很重要，如有合并肺炎、宜盡快控制感染，此外，心肌炎和心力衰竭患兒可合并心律失常、心源性休克等，均需及時糾正。 當(dāng)合并感染性休克時前負(fù)荷不足時可輸全血、血漿、白蛋白等膠體和晶體液 (如、鹽水、碳酸氫鈉等 )。 三、洋地黃類藥物的應(yīng)用 洋地黃雖有缺點(diǎn)，但仍未能被其他藥物所取代，至今仍為治療心功能不全的首選藥。當(dāng)手足口病出現(xiàn)心功能衰竭時 仍為最有效的一線抗心力衰竭用藥。但要注意當(dāng)合并心肌炎時（無論病毒性或中毒性）或嚴(yán)重心功能衰竭時，洋地黃用量要減至 1/2～2/3，并且密切觀察患兒反應(yīng)。 臨床 上不一定非要飽和量，較少劑量也能發(fā)揮相應(yīng)作用。 用法： （ 1）快化：西地蘭（ Cedilanid）：化量： mg/kg，分三次稀釋后靜脈緩注，首次用 1/2～ 1/3 量，余量分 2 次。各間隔 4～ 8 小時一次，末次給藥后 12 小時開始用維持量。每日維持量為化量的 1/4，分 2 次口服或靜脈（即化量的 1/8， q12h）。 （ 2）慢化：地戈辛 (Digoxin): 化量： mg/kg，每日給予化量的 1/4，分 2 次口服（即化量的 1/8， q12h）。 4～ 6 天后也可達(dá)到化量。 每次給藥前都要聽心率 ，當(dāng)嬰兒心率 90～ 100 次 /分，兒童 60～ 70 次 /分，停藥。 如何控制洋地黃中毒： （ 1）手足口病合并的往往是急性心功能衰竭，當(dāng)其他誘因解決即可得到緩解，所以心功能衰竭和其他誘因得以糾治后，即停用洋地黃類藥物。 24 （ 2） 洋地黃治療量與中毒量非常接近，如患兒因某種情況洋地黃排泄率減慢，而形成積累增多，極易發(fā)生中毒。洋地黃中毒不僅影響心力衰竭的治療，導(dǎo)致心功能的進(jìn)一步惡化，而且可以發(fā)生嚴(yán)重心律失常甚至危及生命，因此用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察。 （ 3）導(dǎo)致洋地黃中毒常見原因：缺氧、低鉀、低鎂、高鈣血癥、心肌炎、與 其他藥物同用、嚴(yán)重肝腎疾病以及嚴(yán)重心功能不全時尤為容易引起中毒。 （ 4）中毒的主要表現(xiàn)有惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛，腹瀉也是嬰兒中毒的突出癥狀之一。心力衰竭癥狀加重。心律、心率改變，嬰兒心率 90～ 100 次 /分，兒童60～ 70 次 /分， P－ R 間期延長 ～ 秒，心律失常加重或出現(xiàn)新的心律失常 。 （ 5）如需長期應(yīng)用，應(yīng)定期做地戈辛血清濃度測定，一般臨床上認(rèn)為：兒童血中濃度 2ng/ml；嬰兒 3ng/ml。 再加上有洋地黃中毒癥狀，可考慮為洋地黃中毒。 （ 6）一旦發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒，立即停用洋地黃及 給予排鉀利尿藥；及時補(bǔ)充鉀鹽，%氯化鉀溶液靜脈點(diǎn)滴，如血鉀 ，可快速補(bǔ)鉀，氯化鉀 ～ 加入 10～ 30ml 補(bǔ)液中 1 小時滴完 (從中心靜脈輸入 )，半小時后復(fù)查血鉀。 （ 7）應(yīng)用鎂鹽，缺鉀時常會同時缺鎂，因為： ①鎂是細(xì)胞膜的輔酶，它可激活細(xì)胞膜的 Na+K+ATP 酶以提供泵的能量； ②鎂能保持細(xì)胞內(nèi)鉀的穩(wěn)定性； ③鎂本身有抗心律失常作用； ④鎂可延長功能不應(yīng)期。一般取 25%硫酸鎂 （ ）加入補(bǔ)液中靜脈滴注，每日用藥 1～ 2 次，用 3～ 4 天 。 （ 8）根據(jù)不同類型心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯，使用相應(yīng)藥物治療，如出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常可靜脈緩慢推注苯妥英鈉 2～ 4mg/（ ）或利多卡因 1mg/（ ）。 5～10 分鐘后可重復(fù)。心得安也可用于控制房性和室性心動過速。 （ 9）對有房室傳導(dǎo)阻滯中毒癥狀，可用異丙腎上腺素 ～ g/（ kg分）靜脈滴注，也可用阿托品 ～ （ kg次）靜脈注射。 25 （ 10）近年國外有應(yīng)用特異性地戈辛抗體片段（ Fab）治療嚴(yán)重地戈辛中毒， 60mg的 Fab 片段可結(jié)合 1mg 地戈辛，從尿中排泄，能很快逆轉(zhuǎn)地 戈辛中毒。 四、利尿劑 尿量 ～ 3ml/()最為合適。使用利尿劑時要注意保持適當(dāng)?shù)难萘?，為心功能保持代償?shù)谋匾獥l件，大量利尿后如心率增快、血壓有所減低時，可能為血容量不足的信號。利尿劑可能產(chǎn)生電解質(zhì)和酸堿失衡，所以用藥期間要注意監(jiān)測。如效果不滿意可考慮用利尿合劑。 ：靜注 1～ 2mg／（ kg次），必要時每日多次，注意補(bǔ)鉀。 （噻嗪類）：口服 2～ 5mg／（ kg日），分 3 次，以間歇療法為宜，即用藥 3～ 5 天，停藥 2～ 3 天。注意補(bǔ)鉀。 （螺旋內(nèi)酯，保鉀利尿劑）：口服 l～ 3mg／（ kg日），分 3 次。 ～ ()持續(xù)泵入，該法往往尿量較滿意，不易導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿失衡。經(jīng)上述處理，如仍少尿 (尿量≤ 1ml/kg/h)者，持續(xù) 3～ 4 小時，血 K+進(jìn)行性升高，水負(fù)荷增加，應(yīng)考慮行腹膜透析。 五、其他強(qiáng)心藥 β受體激動劑 （ 1）多巴胺： 小劑量＜ 2～ 5μg/（ kg． min）主要興奮多巴胺受體，使腎、腸系膜、冠狀和腦血管擴(kuò)張，腎血流量增加，外周阻力下降，對心率影響小。 中等劑量 5～ 8μg/(kg． min)主要興奮β 1 受體，促使去甲腎上腺 素釋放，心肌收縮力加強(qiáng)，心排血量增加，心率增快，腎血流量增加。 大劑量＞ 8～ 10μg/(kg． min)主要興奮α 1 和β 1 受體，使周圍血管收縮，外周阻力增高，血壓上升，增加心臟后負(fù)荷，降低左心室作功，尿量減少，易誘發(fā)心律失常。 （ 2）多巴酚丁胺：對心臟β 1 受體有相對選擇性，具有加強(qiáng)心臟收縮力，增加心 26 排血量的作用，較少引起心動過速及心律失常，不增加后負(fù)荷。常用劑量為 2～ 5μg/（ kg． min）。 （ 3）異丙基腎上腺素：因能增快心率，所以在心動過速時不用，給藥后心率增快同時心肌耗氧亦增加，亦增加心臟應(yīng) 激性容易引起心律失常及降低冠狀動脈血流。從(kg． min)起用，劑量在 ～ (kg． min)之間， （ 4）腎上腺素 增加心臟收縮力，并使周圍血管收縮，不利于腎血流灌注，心力衰竭患兒較少選用，只有當(dāng)血壓非常低，上述藥物效果不滿意時，才考慮使用，劑量從 (kg． min)開始起用，劑量范圍一般在 ～ (kg． min)。 以上用藥必須在 ICU 內(nèi)密切監(jiān)測心率血壓時應(yīng)用，監(jiān)測： EKG、 HR、 BP，尿量，必要時調(diào)整劑量。 米力農(nóng)：目前不認(rèn)為其是急性心功能 衰竭時的首選用藥，尤其是在合并急性心肌炎、感染性休克時極易導(dǎo)致病情惡化。僅在洋地黃、利尿等措施均無效的頑固性心功能衰竭時可考慮用藥。 （ 1）用法：負(fù)荷量 ～ 50μg/kg iv (15 分鐘 )；維持量 ～ ；不主張用負(fù)荷量，僅用 ，用 NS 稀釋，一個療程 7～ 14 天，可進(jìn)行間歇數(shù)個療程。不主張長期用藥。 （ 2）注意維持足夠的前負(fù)荷，否則 BP 下降 , 加重休克。 （ 3）其他需注意問題： ①必要時與多巴胺同用，減輕低血壓。 ②米力農(nóng)通過腎臟從尿液中排出， 因此腎功能受損時慎用。 ③用藥期間監(jiān)測心率、心律、血壓、必要時調(diào)整劑量。 ④合用強(qiáng)利尿劑時，可使左室充盈壓過度下降，且易引起水、電解質(zhì)失衡。 ⑤可能伴有不良反應(yīng)，如頭痛、腹瀉、低血壓、心律失常、血小板減少等。 六、血管擴(kuò)張劑的選用 27 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，注意血容量是否足夠，密切觀察療效和血壓，根據(jù)患兒血液動力學(xué)變化而決定用藥： ①對肺淤血嚴(yán)重，肺毛細(xì)血管嵌壓明顯增高，心排血量輕至中度下降者，宜選用小靜脈擴(kuò)張藥，如：硝酸甘油、硝酸酯類。 ②對心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細(xì)血管嵌壓正常 或略升高，宜選用小動脈擴(kuò)張藥；如：酚妥拉明、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類：鈣通道阻滯劑、 654－ 2 等。 ③心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細(xì)血管嵌壓升高，宜選用既擴(kuò)張小動脈也擴(kuò)張小靜脈的藥物。 ：為 a 受體阻滯劑，可廣泛地擴(kuò)張小動脈，減輕心臟后負(fù)荷，緊急情況時可先以 ～ ／ kg 溶于 5％葡萄糖液 20ml 中于 10～ 15 分鐘內(nèi)緩慢推注，然后以 1～ 5μg／ (kg分 )的劑量加入 5％葡萄糖液 ,或直接用小量維持。對急性左心衰、肺水腫有較好的療效。 ：硝苯吡啶。降 低周圍血管阻力和增加冠脈流量。劑量為 ～ ／（ kg日），分三次。 ：可直接擴(kuò)張動、靜脈血管。具有作用強(qiáng)、生效快、持續(xù)時間短的特點(diǎn)。對兒科一些難治性心衰，尤其是對各種出現(xiàn)低心排血量情況下，用藥后心臟指數(shù)可增加，周圍血管和肺血管阻力降低，硝普鈉見光可產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性降解和有毒物質(zhì)，故應(yīng)用時臨時配制并避光。開始劑量為每分鐘 g／（ kg分）靜脈滴入，可逐漸加量至～ 1μ g／（ kg分），不超過 8μg/kg/min。 、硝酸酯：直接松弛血管平滑肌，降低心臟前負(fù)荷?？擅黠@降低 肺靜脈壓，改善肺靜脈充血，改善冠脈供血。硝酸甘油靜脈用藥開始用劑量， ～ 1μ g／（ kg分），逐漸加量，最大不超過 20μ g／（ kg分）?？诜醍惿嚼娲迹ㄏ耐矗?（ ）， 2～ 3 次 /天。 28 ：兒科最常用：卡托普利，用法 ～ 3mg/（ kg . d），分 3 次口服，注意監(jiān)測血壓。 七、重度心肌炎和心功能衰竭合并心律失常時的治療 心力衰竭與心律失常之間的關(guān)系較復(fù)雜，可由一個病因同時引起心力衰竭和心律失常（如心肌炎），也可由心力衰竭引起心律失?；蛐穆墒СＲ鹦?力衰竭。應(yīng)請心血管?？漆t(yī)生指導(dǎo)治療。 心力衰竭合并心律失常的藥物治療原則為： ①非持續(xù)性心律失常可不用抗心律失常藥； ②持續(xù)性室性心動過速、心室顫動、室上性心動過速，應(yīng)用抗心律失常藥； ③Ⅰ類和Ⅱ類抗心律失常藥減弱心功能，不宜使用； ④Ⅲ類抗心律失常藥中的胺碘酮不影響心功能，可以使用，負(fù)荷量為 25 μ g/（ kg .min），使用 4 小時，維持量為 5～ 15 μ g/（ ）； ⑤Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯需安裝起搏器：臨時起搏器 (AAI、 VVI、 DDD)；異丙基腎上腺素或阿托品：劑量見前。Ⅲ度 AVB 超過 4 周→安裝永久起搏器。 ⑥注意因低血壓、心肌缺血、低氧、酸中毒、電解質(zhì)失衡或藥物所致的心律失常，需予鑒別，及時糾正。 室速、室顫：當(dāng)發(fā)生時提示病情非常嚴(yán)重，已到生命終末期，短陣室速時予以利多卡因：首劑： 1mg/（ ）靜脈緩注，隔 5～ 15 分鐘可重復(fù)應(yīng)用，可連用 3次，再給維持量： 20～ 40mg/()。 持續(xù)室速和室顫時即刻予以電擊除顫復(fù)律； 1～ 2J/kg 開始，一次電擊無效，在原劑量加倍重復(fù)電擊，可逐漸加至 10J/kg。 八、心肌營養(yǎng)和保護(hù) 心力衰竭和心肌炎時伴有明顯的能量代謝異常 ，給予心肌營養(yǎng)和保護(hù)可以促進(jìn)心肌細(xì)胞的能量代謝，保護(hù)心肌細(xì)胞 ,從而改善心肌的收縮、舒張能力。 29 ：嬰兒：護(hù)心通 +5%GS10ml iv drip q12h或護(hù)心通 +5%GS20ml iv drip qd；年長兒：護(hù)心通 +5%GS20ml 靜脈滴注 q12h。一般連續(xù)使用 3～ 5 天，病情重者可用 7～ 10 天。 ： 劑量為 100～ 200mg/( kg .d)，靜脈滴注時對血管刺激性較大，嬰幼兒常因疼痛而引起哭鬧，加重心臟負(fù)擔(dān)，病情平穩(wěn)后宜使用口服制劑，如果糖口服液 、膠囊或片劑。 ：地塞米松 ～ （ ），每日多次應(yīng)用。短期應(yīng)用，心衰控制即應(yīng)停藥，合并心肌炎時用藥時間可延長，可逐漸減量至停藥。 C、輔酶 Q輔酶 A、 ATP 等。 ：患兒高熱，食欲差，均可引起維生素缺乏，盡早及時補(bǔ)充可促進(jìn)病情緩解和恢復(fù)。 ： 2g/kg，分 2 日。 30 附件 4 手足口病消化系統(tǒng)危重癥救治方案指引 重癥手足口病患兒在原發(fā)病基礎(chǔ)上可突然出現(xiàn)不同程度的嘔血、黑便、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失、 高度腹脹、面色蒼白、四肢發(fā)涼、心跳加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、昏迷、氮質(zhì)血癥等臨床表現(xiàn)，此時應(yīng)考慮重癥手足口病合并胃腸功能衰竭。 臨床表現(xiàn) （ 1）嘔血和黑便：呈鮮紅色或咖啡色伴有血塊；黑色大便或柏油樣大便，大便潛血陽性。 （ 2）腹痛或腹脹：臍周或全腹陣發(fā)性腹部絞痛，伴便意，嚴(yán)重腹脹，腸鳴音亢進(jìn)或消失。 （ 3）休克或昏迷：短期大量失血超過 25%以上時可出現(xiàn)休克，主要表現(xiàn)為面色蒼白、四肢發(fā)涼、心跳加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降，脈壓差減少。失血超過 40%時除休克表現(xiàn)外 ,可出現(xiàn)神志不清、昏迷，無尿，血壓測不出。 實(shí)驗室檢查 （ 1）出血 6～ 12h 后，紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白有不同程度降低，紅細(xì)胞壓積下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高；大量出血時可有氮質(zhì)血癥，血 BUN 升高。 （ 2）血便或大便潛血陽性。