【文章內(nèi)容簡介】 市醫(yī)藥機構服務協(xié)議管理工作的指導。有條件的縣（市、區(qū)）可按醫(yī)療機構類別完善協(xié)議，實施分類管理。充分利用醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)的審核結果，加強對醫(yī)藥機構協(xié)議執(zhí)行情況的檢查監(jiān)督。對違反協(xié)議的定點醫(yī) 藥機構，要依據(jù)有關規(guī)定和協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，對已支付的違規(guī)醫(yī)保費用予以追回。市局建立飛行檢查制度，每季度對各縣（市、區(qū)）定點醫(yī)藥機構開展突擊檢查不少于一次。 。針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。按照《安慶市 20xx年開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為專項治理工作方案》（宜醫(yī)保辦〔 20xx〕 8號）要求，在全面打擊違法違規(guī)行為的基礎上，認真開展打擊欺詐騙保專項治理，重點打擊誘導住院 和虛假住院行為。各縣（市、區(qū)）要組織開展專項治理工作方案，并報市醫(yī)療保障局備案。 48 月，市局將組織開展專項治理行動和整改“回頭”看，并對各縣（市、區(qū)）開展抽查復查工作； 910 月，迎接省醫(yī)保局抽查復查工作。期間，市局每月通報各縣（市、區(qū)）工作進展情況，必要時向各縣（市、區(qū)）政府負責同志直接通報。 （二）完善誠信體系，加強社會監(jiān)督 。創(chuàng)新社會監(jiān)督方式，通過建立醫(yī)保監(jiān)督專家?guī)?，組織專家評議、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各方面力量參與醫(yī)保監(jiān)督工作。建立全市互通的協(xié)議醫(yī)療機構和零售藥店 誠信檔案制度，加強信息披露工作。積極引導規(guī)范行業(yè)自律，鼓勵并促進公立醫(yī)療機構、非公立醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定自律公約，促進行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，參與誠信體系建設，提升行業(yè)誠信水平。 。認真落實國家醫(yī)保局《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》 (醫(yī)保辦發(fā)〔 2021〕 22 號 )及省實施辦法、市實施細則，確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規(guī)定處理。規(guī)范 舉報線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保局經(jīng)研判后要對有價值線索逐一建立臺賬，認真核查，甄別真?zhèn)?，限時辦結，確保件件有結果、件件有效果。加強查辦線索的督促指導，加大抽查復查力度，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局是市醫(yī)保局交辦線索查處的第一責任人，對交辦線索要認真核查，依法依規(guī)嚴肅處理，并按要求向市醫(yī)保局報告。 。按照國家和省醫(yī)保局的統(tǒng)一部署要求，認真開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管誠信體系建設試點工作。通過試點，探索醫(yī)療保障監(jiān) 管誠信體系建設路徑，為推廣普及奠定基礎。結合誠信體系建設試點，積極探索建立嚴重違規(guī)定點醫(yī)藥機構和參保人員“黑名單”制度以及完善“黑名單”向社會公開的方式方法。積極推動將醫(yī)療保障領域欺詐騙保行為納入信用管理體系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。 （三）扎實推進智能監(jiān)控，不斷提升監(jiān)管實效 核監(jiān)控系統(tǒng)應用。借鑒學習好的經(jīng)驗做法，健全醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，已建立的要抓緊改造完善，進一步擴大智能監(jiān)控指標范圍；未建立的要加快進度，確保 20xx年 10 月底前完成。 8.。 開展智能監(jiān)控示范點建設。按照國家和省醫(yī)保局對智能監(jiān)控示范點工作要求，構建市級醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，力爭 20xx 年底前實現(xiàn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)上線試運行。智能監(jiān)控涉及數(shù)據(jù)挖掘、歸集和使用，涉及與信息技術機構、商業(yè)保險機構等第三方單位合作，合作過程中要依法依規(guī)簽訂保密協(xié)議，明確保密責任，加強權限管理。全面開展信息安全體檢，堵塞數(shù)據(jù)風險漏洞，切實保障參保人員信息安全。 。不斷總結經(jīng)驗教訓，根據(jù)欺詐騙保行為特點變化，完善監(jiān)控規(guī)則、細化監(jiān)控指標和智能監(jiān)控知識庫，促進智能監(jiān) 控提質(zhì)增效。積極推廣互聯(lián)網(wǎng) +視頻監(jiān)控，穩(wěn)步推進在部分定點醫(yī)藥機構主要入口、收費結算窗口等重點區(qū)域安裝視頻探頭，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務影像的實時對比、同步在線監(jiān)控，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據(jù)，提升監(jiān)管效能。探索推進人臉識別等新技術手段，實現(xiàn)監(jiān)管關口前移。 （四）著力加強風險管控，夯實工作基礎 結余管理。進一步擴大醫(yī)保覆蓋范圍，加大醫(yī)保擴面征繳力度，確保應保盡保，應收盡收。在確保醫(yī)?；鹗罩胶獾那疤嵯拢侠碓O定醫(yī)保報銷起付線、封頂線和支付比例?？茖W編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算，在全市 開展醫(yī)保基金安全評估，加強對醫(yī)?；痫L險的識別、研判、預警和處理，健全醫(yī)?；疬\行分析、風險研判及預警應對機制。 。結合機構改革，建立健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系， 做好事權職責劃分，明確市、縣（市、區(qū)）各級行政監(jiān)管職權范圍。理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦機構協(xié)議管理的關系，促進行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。充實行政監(jiān)管隊伍，保障必要的行政執(zhí)法力量和執(zhí)法手段。規(guī)范醫(yī)療保障執(zhí)法辦案程序，健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示、全過程記錄、法制審核規(guī)則、集體審議規(guī)則等工作制度，提高 違法案件查辦實效。 。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作。積極參加省醫(yī)保局監(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作。 。制定 20xx 年基金監(jiān)管培訓計劃，對全市基金監(jiān)管隊伍開展一次輪訓，重點培訓基金監(jiān)管法律法規(guī)、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等，以案說法，以案教學，快速提高監(jiān)管隊伍業(yè)務能力。 （五）規(guī)范經(jīng)辦稽核，強化協(xié)議管理 。嚴格落實全省統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構協(xié)議范本，并針對不同類型、不同性質(zhì)的定 點醫(yī)藥機構，補充細化協(xié)議條款，增強協(xié)議管理的針對性和有效性。 。采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴格費用審核，規(guī)范初審、復審兩級審核機制，通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用 100%初審。市醫(yī)保局采取隨機、重點抽查等方式復審，住院費用抽查復審比例不低于 8%。 。加強經(jīng)辦機構內(nèi)控制度建設，規(guī)范基金會計制度和財務制度，堅決堵塞風險漏洞。制定檢查方案，市醫(yī)保局將組織力量 對轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機構全面開展內(nèi)控檢查，重點檢查經(jīng)辦機構內(nèi)部管理是否規(guī)范、各項制度是否健全、崗位職責是否交叉，對違約定點醫(yī)藥機構是否按協(xié)議處理到位。 （六）推進聯(lián)動監(jiān)管，提高監(jiān)管效力 。建立由公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、審計、財政和紀檢監(jiān)察等部門參加的醫(yī)保基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議制度和綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機制，完善溝 通協(xié)調(diào)機制，開展聯(lián)合監(jiān)督檢查，及時協(xié)調(diào)解決醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管中的重大問題，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導和重大案件查處等工作。 。加強部門信息交流共享， 建立“一案多查”、“一案多處”制度。對疑似違規(guī)違法案件，積極商請公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、審計、財政和紀檢監(jiān)察等部門參與查處；對查實的違規(guī)違法線索，及時通報轄區(qū)內(nèi)相關部門，按規(guī)定吊銷執(zhí)業(yè)資格或追究黨紀政紀責任。涉嫌犯罪的，及時移送司法機關。 （七）加強法制建設，完善制度機制 19.。 加強法制建設。認真貫徹落實《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》《安徽省欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報獎勵實施辦法（試行）》《安慶市欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報獎勵實施細則》，建立健全高效的法制實施體系和嚴厲的法制監(jiān)督體系 ，讓醫(yī)保基金監(jiān)管有法可依、于法有據(jù)。 。按照國家和省、市統(tǒng)一部署，積極推進醫(yī)保支付制度改革、個人賬戶改革等重大改革，優(yōu)化基金監(jiān)管制度環(huán)境，引導定點醫(yī)藥機構主動規(guī)范醫(yī)療保障服務行為，防范參保人員套取個人賬戶資金。完善醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體等醫(yī)保管理。 （八）強化輿論引導，回應社會關切 。統(tǒng)籌利用傳統(tǒng)媒體、新興媒體，加強新聞信息發(fā)布，準確、客觀解讀醫(yī)療保障政策，加強輿論引導和正面宣傳。重點加強對典型案例以及醫(yī)保法規(guī)政策的宣傳，引導各有關機構和個人引以為戒，主動參 與基金監(jiān)管工作，營造全社會重視、關心和支持醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊Ｖ鲃悠毓庖巡閷嵉牡湫推墼p騙保案件，形成震懾作用。通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明查暗訪等活動，引導媒體形成良性互動。 。 20xx 年 4 月為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月，按照國家和省醫(yī)保局統(tǒng)一要求，采取多種措施，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強化定點醫(yī)藥機構和參保人員法制意識，自覺 維護醫(yī)療保障基金安全。統(tǒng)一印制并 廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁，播放統(tǒng)一制作的動漫宣傳片等，以群眾喜聞樂見的方式，講好醫(yī)?；鸨O(jiān)管故事。 23.。 建立案情報告制度。對已查處的涉案金額 50 萬元以上，或移交公安機關，或可能引起輿論關注的重大案件，須于案件辦結或移交公安機關后 3 日內(nèi)，將有關情況報上級醫(yī)療保障部門，報告需包括發(fā)現(xiàn)過程，違約違規(guī)違法事實，處理結果及處理依據(jù)等。 三、保障措施深刻認識醫(yī)療保障工作面臨的新形勢、新任務和新要求，充分認識基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，嚴明政治紀律，強化責任擔當， 創(chuàng)造性開展工作，以“釘釘子”精神，確保各項任務圓滿完成。 。實行基金監(jiān)管“一把手”負責制，壓實壓緊責任，加強部署調(diào)度，協(xié)調(diào)解決基金監(jiān)管中的重點、難點問題，確?；鸨O(jiān)管工作順利開展。 。堅持問題導向和目標導向，崇尚實干、力戒空談。建立激勵問責機制和責任追究制度，強化督查督辦，對各項任務完成好的部門和個人給予表揚；對工作落實不力的要給予通報批評；對涉嫌失職瀆職的，依法依規(guī)嚴肅追責。 。加強部門協(xié)同、上下聯(lián)動，形成工作合力。正確處理當前和長遠 、局部與全局以及政府與市場、社會的關系，持續(xù)堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾，提高醫(yī)?；鹗褂霉芾戆踩?、有效性。鼓勵探索創(chuàng)新，做好典型經(jīng)驗總結推廣。 第三篇：區(qū)醫(yī)保局基金監(jiān)管工作方案 2020 年以加大打擊欺詐騙保為重點，以完善制度、強化管理、優(yōu)化服務為手段，以保障參保人員的醫(yī)療費用報銷為目標，促進醫(yī)療保障事業(yè)的全面、協(xié)調(diào)、快速發(fā)展。現(xiàn)結合醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作職責，制定 2020年基金監(jiān)管工作方案如下： 一、指導思想 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實習近平總書記對醫(yī)療保障工作的重要指示精神，著眼新時代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展對醫(yī)?；鸢踩男乱螅瑥娀瘧n患意識、底線思維，加強監(jiān)督，進一步完善制度建設，健全協(xié)調(diào)機制，提升監(jiān)管能力，聚焦監(jiān)管重點，持之以恒強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，不斷增強人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。 二、主要任務 堅持“預防為主、主動防范、系統(tǒng)應對、綜合監(jiān)管、聯(lián)合懲戒”，強化評估考核，優(yōu)化經(jīng)辦流程，完善內(nèi)控機制，嚴打欺詐騙保，有效遏制欺詐騙保 違規(guī)違法行為，始終保持高壓態(tài)勢，切實維護醫(yī)療保障基金安全。 三、重點內(nèi)容及工作措施 (一 )強化協(xié)議管理。 。嚴格按照省醫(yī)保局印發(fā)的定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議范本和簽約條件標準，重新排查評估并嚴格審核各定點醫(yī)藥機構協(xié)議，完善續(xù)簽和退出機制，并將結果備案。規(guī)范申請新增定點醫(yī)藥機構的經(jīng)辦程序和辦法，促進新增定點工作有序進行。 (完成時限： 2020 年 6月 30 日前完成并持續(xù)推進 ) 。加強對醫(yī)藥機構服務協(xié)議的監(jiān)督檢查，建立督導醫(yī)藥機構誠信檔案，采取數(shù)據(jù)篩查、投訴舉報 、第三方審查、專項督查、日常檢查等方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況的檢查稽核，建立“違規(guī)約談制度”。將“兩定機構”日常督查結果納入“兩定機構”年終目標管理考核，并根據(jù)考核結果兌現(xiàn)預留金、續(xù)簽醫(yī)保定點服務協(xié)議。對違反協(xié)議的定點醫(yī)藥機構，要依據(jù)有關規(guī)定和協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，對已支付的違規(guī)醫(yī)保費用予以追回。 (完成時限：2020 年 6月 30 日前完成并持續(xù)推進 ) (二 )強化基金監(jiān)管。