【文章內容簡介】 門，定期對急診工作質量進行評估，促進其質量改進。 （八）重癥監(jiān)護病房質量與安全管理 自 2021 年下半年開始，我院將重癥醫(yī)學科建設作為科室建設的重中之重。投資 500 余萬元，對原病房樓一樓（西側）嚴格按國家建設標準進行了改造裝修；購臵高端呼 吸機、床旁血濾機、血氣分析儀、中心監(jiān)護設備等儀器設備。先后派出 5 名責任心強、技術精湛的中青年醫(yī)師到北京、上海等國內知名醫(yī)院進修危重病搶救技術。 2021年 7 月 15 日，重癥醫(yī)學科正式開診，設床位 10 張，醫(yī)務人員共 33 名。重癥醫(yī)學科的成立，大大提高了我院對多發(fā)傷、中毒、 MODS、 ARDS 及休克等急危重癥患者的搶救水平。 自建科之日起，就建立了重癥監(jiān)護病房質量管理與持續(xù)改進工作方案，能向病人提供連貫性、可及性醫(yī)療服務，與院內、外合作、協(xié)調良好。制訂了重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標準，建立了危重患者管理制度 。實行“危重程度評分”評價制度。 醫(yī)務科、護理部、院感科等部門加強對 ICU 專門的質量監(jiān)管和整體協(xié)調工作。有臨床醫(yī)技科室支持制度、重癥患者優(yōu)先診療、檢查等制度，有 ICU 感染控制制度，有專人管理，有設施和應急預案。加強運行病歷監(jiān)控與管理，履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利，并有記錄。按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄。 （九）重視醫(yī)療糾紛防范與處理工作 將“轉意識、調策略、強基礎、重規(guī)范、謀細節(jié)、保安全”的工作思路貫穿于醫(yī)療糾紛防范與處理過程的始終。 樹立系統(tǒng)化的整體思維方式，著力建立科學防范、文化引領、齊抓共管的運行機制。以強化醫(yī)患溝通、暢通病人投訴渠道為總抓手，建立健全并不斷完善“務實求效”的內部管理模式。 引導廣大醫(yī)務人員，深刻認識防范 /處臵工作的復雜性，深刻理解防范 /處臵工作的指導思想與管理理念，深刻把握防范 /處臵工作的切入點與著力點。 教育廣大醫(yī)務人員，正確認識當今社會形勢下醫(yī)療風險的特點，以嚴謹?shù)淖黠L去規(guī)避，以科學的態(tài)度去防范，以先進的技術去化解，以淡定坦誠的心態(tài)去面對，絕不消極對待。 通過近幾年的努 力，廣大醫(yī)務人員對醫(yī)患矛盾、糾紛傾向的預見性有了明顯的提高，對防范醫(yī)患矛盾演變?yōu)榧m紛的主動性有了顯著的增強，對化解矛盾、控制糾紛局面的能力有了較高的提升。全院醫(yī)療安全管理呈現(xiàn)出積極防范、有效應對、規(guī)范處臵的良好態(tài)勢。 （十）傳染病防治工作 醫(yī)院配備有疫情報告專網，并有專職人員具體負責傳染病疫情報告工作，醫(yī)院傳染病防治工作實行聯(lián)絡員管理機制，有效提升了傳染病防治工作的管理力度。多年來，全部按照上級主管部門的要求對網絡直報的各類傳染病進行了及時報告，無漏報、瞞報、遲報現(xiàn)象發(fā)生。醫(yī)院傳染病防治工作 多次在區(qū)、市、省級例行檢查中受到各級領導的高度認可和好評。 （十一）檢驗與病理專業(yè)質量安全管理認真落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定。實驗室集中設臵，除檢驗科外，沒有其他臨床科室開展檢驗項目。實驗室布局與流程合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。開展的檢驗項目滿足臨床需要，提供２４小時急診檢驗服務。積極落實全面質量管理與持續(xù)改進制度 ,已按規(guī)定開展室內質控、參加衛(wèi)生部和山東省臨床檢驗中心的室間質量評價活動。檢驗報告管理和簽發(fā)規(guī)范，按規(guī)定時間出具報告。從事 檢驗人員資質均符合要求。制定并完善實驗室質量管理體系，檢測方法、儀器操作均制定了詳細的標準操作程序，專業(yè)技術人員均知曉并嚴格執(zhí)行。標本收集、轉運、處理及銷毀程序規(guī)范安全，實驗室設備使用、保養(yǎng)和校準及時規(guī)范，未使用不合格的設備與試劑。 病理科開展工作能夠滿足臨床診斷、科研工作需要。建立并嚴格執(zhí)行標本核對制度，病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。標本收集、轉運、處理及銷毀工作規(guī)范安全。病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格執(zhí)行審核制度。執(zhí)行上級醫(yī)師復片和科內閱片制，疑難病理執(zhí)行省中心專家會診或省內外上級醫(yī)院會診制。冰凍切片與石蠟切片優(yōu)良率高，病理與臨床確診率符合要求。 （十三）醫(yī)學影像專業(yè)質量與安全管理 嚴格按照《放射診療管理規(guī)定》等規(guī)章制度，成立質量管理小組，制定質量控制標準，堅持開展每天晨間閱片，每周五臨床、影像業(yè)務講座，定期臨 床病例討論會，每年安排一次以上市級醫(yī)學影像學術會，一年一次對青年醫(yī)師業(yè)務考核，并長期與山東省醫(yī)學影像學研究所進行合作，每周至少三天的專家會診制度，隨時針對隨診病例進行下病房，打電話等隨訪工作。定期做陽性率統(tǒng)計記錄，且陽性率均在 80%以上。每年對設備和工作環(huán)境進行監(jiān)測，且均已達標，定期進行設備維護和保養(yǎng)，每天一檢查，每周一保養(yǎng)，維修有記錄，工作人員符合執(zhí)業(yè)要求，定期參加放射人員培訓，定期查體，科室提供 24 小時醫(yī)療服務，對于急、危、重癥病人優(yōu)先進行檢查和診斷，并做好急診病人與常規(guī)病人的分開登記管理。 （ 十四）藥事質量與安全 加強藥品管理工作，落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規(guī)定。在全省衛(wèi)生系統(tǒng)率先自行開發(fā)了“信息化藥學服務平臺”、“抗菌藥物應用監(jiān)測與藥品安全信息警戒管理軟件”，著力推進了“處方點評”、“抗菌藥物應用監(jiān)測”、“合理用藥評價”的內涵化，并建立網上公示制度，逐步發(fā)揮其在促進合理用藥中的作用。完善麻醉藥品三級管理網絡與配套制度，定期進行環(huán)節(jié)督導檢查，確保安全儲存、安全使用。完善醫(yī)院藥品不良事件防范預案，建立報 告制度、信息通報制度。全方位開展藥品安全信息警戒工作。截止 11 月 15 日， 2021年完成 ADR監(jiān)測 245例。 藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。繼續(xù)不斷完善大窗口、多單元發(fā)藥模式，保證患者取藥時得到真正的“一站式”服務。從契合患者需求出發(fā)，積極開展并切實做好藥物咨詢與用藥指導工作。開設安全合理用藥科普知識專欄；發(fā)放安全合理用藥科普知識宣傳單、冊；為患者提供用藥咨詢，并加強對重點患者的用藥指導。建立病人意見有效反饋機制，及時分析，不斷完善服務措施，有的放矢地提高服務系 統(tǒng)中的“短板”，盡最大努力讓病人滿意。 強化責任意識，增強緊迫感、使命感，促進臨床藥師制工作的和諧開展。近年來，我院高度重視臨床藥師制工作的開展，圍繞如何根據國情、院情開展工作，開展哪些工作，如何定位，如何尋找切入點，如何處理好整體發(fā)展中各方面關系等關鍵問題，積極探討二級醫(yī)療機構臨床藥師制的實踐模式，整體工作走在了濟南市衛(wèi)生系統(tǒng)的前列。 扎實做好藥品供應、使用鏈條中的質量管理工作，確保藥品質量安全。我院高度重視藥品安全管理工作，牢固樹立藥品風險管理意識與系統(tǒng)化整體理念，明確重點、把握 環(huán)節(jié)、注重細節(jié)，將藥品質量安全管理貫穿于日常工作的始終。緊密結合自身實際，建立了藥品供應保障預案、藥品質量事件應急處臵預案、藥品不良反應應急管理預案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件藥事應急管理預案等。嚴格把好醫(yī)院藥品源頭關，確保藥品的各項安全管理工作落實到位。完善醫(yī)院藥事管理委員會安全控制策略、建立藥品安全管理的團隊協(xié)作機制、采用新技術減少差錯、強化各崗位人員的責任意識等措施，最大限度地確保藥品臨床使用的安全、有效。 實施藥事管理質量控制路徑模式，建立工作質量考核評價體系，著力推進藥事質量的持續(xù)改進。依托上級 衛(wèi)生主管部門組織的“醫(yī)院綜合評價”、“醫(yī)療質量萬里行”等活動的開展，緊密結合我院藥事管理的實際情況，建立實施質量控制路徑模式與工作質量考核評價體系，有效提升了藥事管理質量。 加強藥學隊伍專業(yè)培訓，著力提升服務技能。 2021 年在全市中青年藥師藥學服務技能競賽中，取得了團體總分第一名，個人前三名的好成績。 藥事管理整體評價取得上級專家認可， 2021 年 4 月被中國醫(yī)院協(xié)會授予全國醫(yī)院藥事管理優(yōu)秀獎； 2021 年 8 月，省政府藥品安全專項整治檢查評估組，對我院藥事管理工作，特別是近年來依托信息化發(fā) 揮臨床藥師作用促進安全用藥管理內涵化與近期開展的抗菌藥物專項整治工作給予了高度評價。 （十五）輸血質量與安全管理認真執(zhí)行輸血工作的法律法規(guī)，成立了臨床輸血管理委員會，合理備血，具備 24 小時供血能力；改造擴大了血庫，使之更趨合理；與濟南市血站簽訂了供血協(xié)議，無非法采供血行為；依據有關規(guī)定認真完善各項工作制度，加強人員培訓，積極開展成分輸血，連續(xù)三年成分輸血率 100%；根據《臨床輸血技術規(guī)范》的要求，認真執(zhí)行輸血審批制度，簽訂輸血知情同意書，嚴格輸血適應癥，做到科學合理輸血；完善各項登記，認真執(zhí)行消毒技 術規(guī)范，儲血冰箱定期消毒并進行細菌學監(jiān)測，確保臨床安全輸血。 （十六）醫(yī)院感染控制工作 院領導高度重視醫(yī)院感染管理工作，組織機構健全，制度日趨完善。院內成立了醫(yī)院感染管理委員會，各科室建立了醫(yī)院感染管理質控小組，由醫(yī)院感染管理科負責感染預防與控制的管理和業(yè)務工作，人員配備合理，職責明確，工作制度健全，并按照醫(yī)院感染管理辦法及上級文件精神，及時完善和補充醫(yī)院感染管理相關的規(guī)章制度、技術規(guī)范、預防控制措施等。定期召開醫(yī)院感染管理委員會，強化各級人員職責，充分發(fā)揮了三級管理網絡的作用。 重視醫(yī)院感染管理的質量控制。依據醫(yī)院感染管理辦法及新近出臺的各項規(guī)范，結合各科室工作特點制定了相應的醫(yī)院感染管理質量控制標準，根據標準對各科室尤其是重點部門及重點環(huán)節(jié)進行督導檢查，認真督導醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范等。為了提高我院醫(yī)院感染的預防控制水平，每半年請濟南市院感質控中心專家進行深入、細致的督導檢查一次，檢查結果作為評選優(yōu)秀科主任、護士長的醫(yī)院感染管理考核成績。 根據醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范的要求，調整常規(guī)工作，將醫(yī)院感染預防控制工作的位點前移，開展目標性 監(jiān)測、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測及多重耐藥菌監(jiān)測，保證住院病人住院期間醫(yī)院感染的及時診斷和有效預防及控制。并定期對所有住院病人的病原學檢測及藥敏試驗結果進行匯總分析，反饋給臨床醫(yī)生，引導臨床抗菌藥物應用逐步走向規(guī)范化。每年開展現(xiàn)患率調查一次，以了解我院醫(yī)院感染患病率、醫(yī)院感染主要人群、危險因素、主要病原菌及抗菌藥物的使用現(xiàn)狀。 加強對重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、口腔科、手術室、內鏡室、血液透析室、新生兒室、消毒供應中心、檢驗科及產房等重點科室和重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制。按標準要求定期對其環(huán)境、工作人員手、物體表面、使用中的消毒液、常規(guī)消毒滅菌器械、壓力蒸汽滅菌器等進行生物監(jiān)測，所有檢測項目的標本均由專職人員親自采集，以保證檢測數(shù)據的準確性，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋及進行危險因素分析，指導和幫助相關科室及時整改，預防和避免醫(yī)院感染的發(fā)生。同時，將監(jiān)測結果納入科室質量考核，與獎懲掛鉤。 認真督導消毒供應中心的建設，使我院消毒供應中心于 2021年 12 月底順利通過衛(wèi)生局組織的專家評審，成為濟南市第一批醫(yī)療機構消毒供應中心合格單位，現(xiàn)已正常使用。 加強對各級各類人員進行醫(yī)院感染管理知識培訓。為營造全員學習醫(yī)院感染知識的氛圍，強化感染控制意識，宣傳感染控制新理念，于 2021 年 7月 7 日～ 14 日舉辦了主題為“院感控制，從我做起”的感染控制活動周活動。通過本次活動提高了全員對醫(yī)院感染控制的責任意識和防控能力，使醫(yī)護人員認識到“簡單的控制措施就能夠避免醫(yī)院感染，感染控制就在我身邊，需從我做起，從每一個醫(yī)療行為開始”，從而提高了醫(yī)院感染的預防控制水平。 （十七）病歷質量管理 不斷加強病案室的軟硬件建設，建立了病案室計算機管理系統(tǒng)。 建立健全各項管理制度，確保病案管理工作規(guī)范、有序。 以病歷質量為抓手，促進醫(yī)療質量的內涵提升。貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2021 年版）》，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。完善病案質量管理機制，加強門診病歷、急診病歷及留觀病歷的監(jiān)督檢查力度，建立病案質量標準培訓、病案質量缺陷責任認定、典型病歷公開點評、終末病歷缺陷監(jiān)控、督導評價、公示等制度，真正使缺陷責任明確，使病歷內涵質量水平在醫(yī)療核心制度的扎實落實中逐步提高。 （十八）護理質量與安全管理 健全了護理管理組織體系。二級護理質量管 理組織，負責定期、經常性護理質量督查以及護理疑難問題的處理；病區(qū)設有以護士長為主的質量小組負責日常護理質量監(jiān)控。 合理利用人力資源。嚴禁無證上崗，新入科兩個月內護士實施帶教老師制。急診科、 ICU、供應室、透析室等特殊護理崗位人員培訓準入制； PICC技術由資格培訓護士執(zhí)行，操作前簽訂知情同意書 。主班必須由護師以上人員或三年以上的護士擔任；病房護士與床位比達1:. 制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。鼓勵各護理單元根據上級文件制定適合本科的護理工作制度、質量標準，并不斷地完善更新。結合我院優(yōu)質護理示范工程評優(yōu)標準，責任到人，分區(qū)督查，保證基礎護理質量、?？谱o理質量讓病人滿意，建立了質檢反饋制。 強化護理安全管理。制定實施了“醫(yī)院護理安全目標執(zhí)行措施”，在保證患者正確身份、用藥安全、預防患者跌到及壓瘡等方面重點做