【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 查體檢查記錄前后矛盾，病案號(hào)14795，重要檢查結(jié)果病歷上無(wú)記錄，執(zhí)行醫(yī)囑未簽名。病案號(hào) 14775，化 驗(yàn)單涂改，欠整潔。 ，分級(jí)管理制度，以及血液制品使用不夠規(guī)范，不熟悉，使用指征掌握過(guò)寬。 70%左右，合理選擇用藥有待加強(qiáng)。整改措施： ，針對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，院部和醫(yī)務(wù)科進(jìn)行不定期的培訓(xùn)指導(dǎo)，如：抗生素的合理應(yīng)用，激素藥物的使用分類管理，使用指征、注意事項(xiàng)等。 、指導(dǎo)、對(duì)患者的檢查治療用藥進(jìn)行三合理的評(píng)價(jià)，加強(qiáng)與科主任的溝通，對(duì)存在問(wèn)題以書(shū)面形式反饋科室，科主任、做出相應(yīng)的整改意 見(jiàn)，提出整改措施，報(bào)醫(yī)務(wù)科。 ，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的缺陷，及時(shí)解決問(wèn)題，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、手術(shù)分級(jí)管理、抗菌藥物分級(jí)管理、醫(yī)療各環(huán)節(jié)運(yùn)行管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，從而保證醫(yī)療安全。 醫(yī)務(wù)科 2021年 8 月 10 日 第三篇： 2021 年 7 月份醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào) 沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院 2021年 7 月份醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào) 文件編號(hào)： SYHPYWCJCTB202114 審核者：劉海林批準(zhǔn)者：王洪建執(zhí)行時(shí)間： 202107312021 年 6 月份，朱寶林副院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員逐個(gè)病區(qū)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、洗手、交班等醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，對(duì)各科室存在的問(wèn)題一對(duì)一的予以當(dāng)面輔導(dǎo)要求予以整改。為了解各科室的落實(shí)改進(jìn)情況，醫(yī)務(wù)處于 2021 年 7 月份對(duì)全院各病區(qū)的運(yùn)行病歷及交班報(bào)告進(jìn)行全覆蓋式檢查（醫(yī)務(wù)人員洗手已經(jīng)由相關(guān)部門(mén)聯(lián)合專項(xiàng)檢查不在本次通報(bào)范圍），通過(guò)檢查，病歷書(shū)寫(xiě)大部分科室都能按照新的要求整改到位，少數(shù)科室整改不及時(shí)，不到位的如神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、胸心外科、感染科等我們對(duì)其進(jìn)行了二次檢查。現(xiàn)將檢查情況通報(bào)如下： 一、基本情況 本月共 檢查了運(yùn)行病歷 900 份，其中：神經(jīng)外科 28 份、胸心外科64 份（二次）、婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū) 40 份、腎內(nèi)科 20 份、呼吸科 27 份、骨科Ⅲ病區(qū) 35 份、消化科 21 份、感染科 51 份（二次）、兒科Ⅰ病區(qū) 49份、兒科Ⅱ病區(qū) 37 份、骨科Ⅱ病區(qū) 30 份、骨科Ⅰ病區(qū) 35 份、泌燒病區(qū) 27 份、五官病區(qū) 32 份、普外科Ⅰ病區(qū) 29 份、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū) 89份（二次）、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū) 45 份、普外科Ⅱ病區(qū) 37 份、腫瘤科Ⅰ病區(qū) 44 份、腫瘤科Ⅱ病區(qū) 55 份、婦產(chǎn)科Ⅱ病區(qū) 44 份、新生兒病區(qū) 22份、心內(nèi)科Ⅰ病區(qū) 39 份。 1 本次重點(diǎn)檢查： 病歷完 成（審簽）及時(shí)性； 三級(jí)查房制度執(zhí)行情況及上級(jí)醫(yī)生查房記錄； 檢驗(yàn)單粘貼及時(shí)性； 交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)情況； 病例討論記錄； 住院 30天評(píng)價(jià)； 輸血記錄及評(píng)價(jià)； 運(yùn)行病歷中的門(mén)診病歷； 醫(yī)患溝通情況； 10 知情同意簽字及授權(quán)委托； 1會(huì)診記錄等。 所有檢查結(jié)果以現(xiàn)場(chǎng)檢查當(dāng)時(shí)情況為準(zhǔn)，從檢查結(jié)果看，我院運(yùn)行病歷質(zhì)量較以前有較為明顯的提高，各科室都能高度重視病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，都能按照要求整改。 二、存在問(wèn)題 醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)（審簽）及時(shí)性方面：病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性都較好，都能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)，僅有個(gè)別未能做到及時(shí)打印。如胸心外科等。上級(jí)醫(yī)生審簽不及時(shí)，這個(gè)現(xiàn)象在不少科室均不同程度存在如感染科、腎內(nèi)風(fēng)濕科、婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)、普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)、消化科、腫瘤科Ⅰ病區(qū)等。 三級(jí)查房制度執(zhí)行情況：各科室三級(jí)查房制度執(zhí)行情況均較好，上級(jí)醫(yī)生查房記錄也都能夠按照要求的格式去書(shū)寫(xiě)，但有的科室個(gè)別醫(yī)生上級(jí)醫(yī)生查房記錄不規(guī)范如婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)等。 檢驗(yàn)單粘 貼情況：檢查中未發(fā)現(xiàn)有檢驗(yàn)單粘貼不及時(shí)情況，僅是有個(gè)別科室用電腦打印檢驗(yàn)報(bào)告單較多，而不是將檢驗(yàn)報(bào)告單直接粘貼，造成不必要的浪費(fèi)，如骨科Ⅱ病區(qū)。 交班報(bào)告：按要求新入院病人、手術(shù)病人、病情危重病人、病 2 情變化病人都要進(jìn)行書(shū)面交班，大部分科室均執(zhí)行較好，少數(shù)科室交班內(nèi)容簡(jiǎn)單、字跡了草、有漏交班現(xiàn)象等，如五官科、腫瘤科Ⅰ病區(qū)、心內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、胸心外科等。 醫(yī)患溝通方面：大部分科室都非常重視醫(yī)患溝通，入院能及時(shí)進(jìn)行首次溝通，交待病情及入院后相關(guān)注意事項(xiàng)，包括患者姓名確認(rèn)、外傷原因確 認(rèn)、住院期間陪護(hù)及病人不得隨便外出、早期費(fèi)用多、要求出院需提前告之、患方以種種原因拒絕檢查或用藥造成后果自負(fù)等，這方面工作骨科Ⅲ病區(qū)、兒科Ⅰ病區(qū)做得較好；存在問(wèn)題是有的沒(méi)有患方意見(jiàn)、患者家屬簽字未注明與患者關(guān)系、溝通內(nèi)容簡(jiǎn)單、無(wú)患方簽字等，如五官科、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、泌尿燒傷科、胸心外科、消化科等。 門(mén)診病歷方面：經(jīng)過(guò)以前多次檢查督促，大部分科室住院病歷均有門(mén)診病歷，仍有少數(shù)科室存在住院病歷中無(wú)門(mén)診病歷或有門(mén)診病歷但內(nèi)容空白或不合格，如胸心外科、普外Ⅱ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)、消化科等。 住院超 30 天評(píng)價(jià)：這方面工作大都執(zhí)行很好，存在問(wèn)題是個(gè)別評(píng)價(jià)不及時(shí)、沒(méi)有進(jìn)行病例討論等。 輸血記錄及評(píng)估評(píng)價(jià)：存在輸血記錄不規(guī)范，按要求輸血記錄要單獨(dú)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括輸血指征、輸血成份、輸血起始時(shí)間、輸血有無(wú)反應(yīng)等，這方面大都執(zhí)行不到位，有的在病程記錄中一帶而過(guò)，大都內(nèi)容簡(jiǎn)單不符合要求，輸血前評(píng)估及輸血后評(píng)價(jià)都執(zhí)行得很好，但有的沒(méi)有主治