【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 開(kāi)關(guān)進(jìn)線(xiàn)側(cè)的試驗(yàn)用三相短路線(xiàn)，即將帶短路線(xiàn)的 61A20 開(kāi)關(guān)推至間隔試驗(yàn)位臵。經(jīng)電廠(chǎng)工作聯(lián)系人、工作許可人辦理工作票終結(jié)手續(xù)，并于當(dāng)日將 61A20 開(kāi)關(guān)由檢修狀態(tài)恢復(fù)為冷備用狀態(tài)。 3 月 31 日，電廠(chǎng)運(yùn)行人員進(jìn)行“ 1爐 E 磨煤機(jī)開(kāi)關(guān) 61A20 由冷備用轉(zhuǎn)熱備用”的操作， 23:23，在將小車(chē)開(kāi)關(guān)推入工作位臵時(shí)，開(kāi)關(guān)進(jìn)線(xiàn)側(cè)發(fā)生了三相短路，造成在現(xiàn)場(chǎng)的三名電廠(chǎng)運(yùn)行人員電弧灼傷、 1機(jī)組停運(yùn)。其中一名人員經(jīng)醫(yī)治無(wú)效于 4 月 2 日死亡。 【事故原因】 試驗(yàn)人、試驗(yàn)負(fù)責(zé)人、工作負(fù)責(zé)人、工作聯(lián)系人、工作許可人均未檢查確認(rèn)設(shè)備狀況、有無(wú)遺留物件，致使遺留有試驗(yàn)短路線(xiàn)的開(kāi)關(guān)被錯(cuò)誤地推入“試驗(yàn)”位臵 ,進(jìn)而又錯(cuò)誤地推入工作位臵。 值長(zhǎng)未按照 6KV 開(kāi)關(guān)由檢修轉(zhuǎn)冷備用的有關(guān)程序安排對(duì)開(kāi)關(guān) 本體進(jìn)行檢查、絕緣測(cè)量，使帶短路線(xiàn)的開(kāi)關(guān)由檢修狀態(tài)恢復(fù)為 1 冷備用狀態(tài)。 【應(yīng)吸取的教訓(xùn)】 這次事故至少暴露出“檢修人員違章工作、許可人違章終結(jié)工作，送電人員自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)”三個(gè)問(wèn)題，一定要從中吸取以下教訓(xùn)： （ 1）檢修人員在完成開(kāi)關(guān)檢修試驗(yàn)工作后，應(yīng)嚴(yán)格自檢，拆除檢修自理措施，開(kāi)關(guān)本體各處不得遺留任何檢修所用工器具等物件。 （ 2）運(yùn)行工作許可人必須與工作負(fù)責(zé)人共同到現(xiàn)場(chǎng)檢查、確認(rèn)檢修自理措施已經(jīng)拆除，無(wú)遺留物件，方可終結(jié)工作。 （ 3）要有自我保護(hù)意識(shí)， “誰(shuí)送電，誰(shuí)負(fù)責(zé)檢查送電條件”，送電前應(yīng)對(duì)設(shè)備進(jìn)行全面檢查、絕緣測(cè)試，特別是開(kāi)關(guān)經(jīng)檢修轉(zhuǎn)熱備用操作時(shí)，一定要全面檢查開(kāi)關(guān)狀態(tài)，測(cè)試開(kāi)關(guān)上下斷口及相間絕緣，確認(rèn)滿(mǎn)足送電條件方可操作。特別要防止檢修后的開(kāi)關(guān)推至間隔試驗(yàn)位臵的情況下，送電人員圖省事或者想當(dāng)然的認(rèn)為既然已經(jīng)在試驗(yàn)位臵就不必檢查開(kāi)關(guān)本體和絕緣測(cè)試。 各企業(yè)要結(jié)合安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，認(rèn)真分析研究這次事故各個(gè)環(huán)節(jié)上所暴露的問(wèn)題，對(duì)照本單位排查是否存在制度和措施上的漏洞，是否存在類(lèi)似的習(xí)慣性違章現(xiàn)象，積極在有關(guān)班組組織學(xué)習(xí)，新興能源公司將檢查落實(shí)情 況。 案例二 該廠(chǎng)曾于 2021 年 5 月 1 日 19 點(diǎn) 26 分，在 6KV 廠(chǎng)用系統(tǒng)發(fā)生了一起運(yùn)行人員惡性誤操作事故，導(dǎo)致人身傷亡。 2【事故簡(jiǎn)況】 5 月 1 日，該廠(chǎng)計(jì)劃進(jìn)行“ 1機(jī)組 6KV61C 段母線(xiàn)由備用電源進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān) 61C02 供電轉(zhuǎn)冷備用”操作。監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)了操作票，經(jīng)操作人簽字并經(jīng)值長(zhǎng)審核批準(zhǔn)后，開(kāi)始進(jìn)行操作。 61C 母線(xiàn)轉(zhuǎn)成冷備用狀態(tài)后，操作人員按照操作票第 16 項(xiàng)操作內(nèi)容進(jìn)行“在 1機(jī) 6KV61C 段備用電源 PT 上端頭掛接地線(xiàn)”的操作。由于柜內(nèi)帶電，電磁鎖閉鎖，打不開(kāi)柜門(mén)，于是監(jiān) 護(hù)人聯(lián)系上海檢修公司檢修人員用檢修班組保存的解鎖鑰匙打開(kāi)了柜門(mén)。隨后未經(jīng)驗(yàn)電，即開(kāi)始掛設(shè)接地線(xiàn)， 19:26 發(fā)生了電弧短路，造成現(xiàn)場(chǎng)的兩名電廠(chǎng)運(yùn)行人員電弧燒傷，其中一人經(jīng)醫(yī)治無(wú)效于 5 月 2 日死亡。 【事故原因】 監(jiān)護(hù)人、操作人不熟悉進(jìn)線(xiàn) PT 接線(xiàn)方式。未認(rèn)識(shí)到母線(xiàn)停電，并不等于進(jìn)線(xiàn) PT停電。 監(jiān)護(hù)人對(duì)“母線(xiàn)轉(zhuǎn)冷備用”的設(shè)備狀態(tài)不清晰，未核對(duì)一次系統(tǒng)圖，增加了掛地線(xiàn)的操作項(xiàng)，與操作任務(wù)“母線(xiàn)轉(zhuǎn)冷備用”嚴(yán)重不符。 監(jiān)護(hù)人代替操作人填寫(xiě)操作票，失去了監(jiān)護(hù)人的審核作用。值長(zhǎng)也未 嚴(yán)格審核。 操作人員在執(zhí)行操作任務(wù)時(shí)，未攜帶驗(yàn)電器、絕緣手套等安全防護(hù)用品。 未按操作票進(jìn)行操作，未執(zhí)行操作票中“驗(yàn)明 1機(jī) 6KV61C 段備用電源 PT 無(wú)電”操作項(xiàng)，跳項(xiàng)進(jìn)行“在 1機(jī) 6KV61C 段備用電源 PT上端頭掛接地線(xiàn)一組”操作，未進(jìn)行驗(yàn)電即掛設(shè)接地線(xiàn)。 3 運(yùn)行人員執(zhí)行操作票存在隨意性，在操作票和危險(xiǎn)點(diǎn)分析與控制措施執(zhí)行未全部完成時(shí)，執(zhí)行打勾已全部結(jié)束，操作結(jié)束時(shí)間也已填寫(xiě)完畢；并且未按照操作票順序逐項(xiàng)操作，存在跳項(xiàng)和漏項(xiàng)操作的現(xiàn)象。 監(jiān)護(hù)人在操作中發(fā)生疑問(wèn)（ 6KV61C段備用電源 PT 柜門(mén)打不開(kāi)）時(shí)未向值長(zhǎng)匯報(bào)。擅自通知檢修人員解除 61C 段備用電源 PT柜電磁鎖，失去了防止誤操作的最后屏障。 【應(yīng)吸取的教訓(xùn)】 必須由操作人填寫(xiě)操作票，并通過(guò)操作人自檢及監(jiān)護(hù)人、機(jī)長(zhǎng)（班長(zhǎng)）、值長(zhǎng)審查。 實(shí)際操作前必須進(jìn)行模擬操作。 操作人執(zhí)行操作任務(wù)時(shí)，應(yīng)攜帶驗(yàn)電器，使用絕緣手套等安全防護(hù)用品。 加強(qiáng)防誤閉鎖裝臵解鎖鑰匙等專(zhuān)用鑰匙管理，使用防誤閉鎖鑰匙，必須通過(guò)有關(guān)負(fù)責(zé)人審批。嚴(yán)禁非當(dāng)班值班人員和檢修人員使用解鎖鑰匙。 封（掛）接地線(xiàn)前，必須使用合格的驗(yàn)電器驗(yàn)明設(shè)備確實(shí)無(wú)電。 加強(qiáng)青年職工的崗位技能培訓(xùn)，明確運(yùn)行操作人上崗資格。 同一電廠(chǎng)、同一機(jī)組、同一配電系統(tǒng)、同一崗位人員，在短短的11 個(gè)月時(shí)間里，連續(xù)發(fā)生兩起惡性人身事故。其中，“兩票三制”執(zhí)行不規(guī)范、安全責(zé)任落實(shí)不到位、人員安全技術(shù)水平低等問(wèn)題，層層設(shè)防了卻屢禁不止，亡羊補(bǔ)牢后仍漏洞百出，這些不能不引起我們深深的思考?? 4 第三篇：大唐長(zhǎng)山電廠(chǎng)人身傷亡事故的心得體會(huì) 大唐長(zhǎng)山電廠(chǎng)人身傷亡事故的學(xué)習(xí)總結(jié) 從 3 月 3 日開(kāi)始，我們先后三次學(xué)習(xí)并討論《大唐長(zhǎng)山電廠(chǎng) 人身傷亡事故快報(bào)》，大家的討論也不僅僅局限于事故快報(bào)本身，因?yàn)榱攘纫环菘靾?bào)不足以完全呈現(xiàn)事故發(fā)生的根本，也不足以說(shuō)明事故發(fā)生的因果。 如果時(shí)空穿越到 2月 25日的長(zhǎng)山電廠(chǎng)磨煤機(jī)檢修現(xiàn)場(chǎng)，四人一組，新老搭配的檢修人員，拿著剛剛辦理的工作票急匆匆走向 C 磨煤機(jī)入口風(fēng)道檢修現(xiàn)場(chǎng)，僅僅半小時(shí)后，風(fēng)道內(nèi)的三名檢修人員因熱一次風(fēng)門(mén)打開(kāi)被困， 2 小時(shí)后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。三個(gè)家庭的支柱和希望在這一刻隨風(fēng)飄去，我們可