最新醫(yī)療事故賠償申請書(10篇)(編輯修改稿)
2025-08-11 22:18 本頁面
【文章內容簡介】 _____________________醫(yī)療事故賠償申請書篇四甲方：_______________乙方：______________關于乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，雙方經(jīng)協(xié)商，甲方出于關心的目的達成如下協(xié)議：一、患者基本情況：姓名：_______________年齡：_______________性別：_______________籍貫：_______________電話：_______________身份證號：_______________住址：_______________二、支付數(shù)額：合計：__________________元三、付款時間：_______________年__________月__________日四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關系同時解除，雙方互不承擔任何責任。五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。六、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。甲方：_______________乙方：_______________代理人：_______________代理人：_______________日期：_______________日期：_______________醫(yī)療事故賠償申請書篇五甲方：_________________________________乙方：___________________________________關于乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：第一條、患者基本情況：姓名：______________住址：____________________________身份證號：____________________________電話：____________________________第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為，對醫(yī)療程度認知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用。第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內，乙方收到款項后另行出具收據(jù)。第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結。第六條、乙方義務：乙方應保證對本協(xié)議內容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。第七條違約責任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。第八條上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。甲方：_____乙方：_____日期：_____日期：_____醫(yī)療事故賠償申請書篇六甲方：_______________ (醫(yī)療機構)乙方：_________________ (患方)甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：一、患者基本情況： 姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住址： 身份證號： 住院號： 疾病診斷： 治療結果：二、方共同認定的醫(yī)療事故等級：三、醫(yī)療事故原因四、賠償數(shù)額醫(yī)療費：元。誤工費：元。住院伙食補助費：元。陪護費：元。殘疾生活補助費：元。殘疾用具費：元。喪葬費：元。被撫養(yǎng)人生活費：元。交通費：元。住宿費：元。1精神損害撫慰金：元。1患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、 住宿費：元(不超過2人) 合計：元五、償款給付時間：六、違約責任七、其他出院處理：如為死亡患者，尸體處理其他 八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。甲方： 乙方：見證人：年 月 日醫(yī)療事故賠償申請書篇七醫(yī)療事故賠償協(xié)議書 甲方：______
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