【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 人員，還邀請(qǐng)市檢察院派員參加。調(diào)查組聘請(qǐng)了石油化工、城鎮(zhèn)燃?xì)?、特種設(shè)備、爆炸、安全工程等方面的專家參加事故調(diào)查工作。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和技術(shù)論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。一、基本情況（一）事故相關(guān)單位情況公司成立于20xx年11月，公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），地址：大連市甘井子區(qū)紅旗鎮(zhèn)岔鞍村，注冊(cè)資本壹仟萬元整，法定代表人蘭克。經(jīng)營范圍：高爾夫球場(chǎng)管理服務(wù)；體育項(xiàng)目開發(fā)；文體活動(dòng)策劃；房地產(chǎn)開發(fā)及銷售；物業(yè)管理；體育用品、服裝銷售；會(huì)議服務(wù)；餐飲。該公司現(xiàn)無機(jī)構(gòu)部門及員工，其下設(shè)大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司，所有員工都與大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司簽訂勞動(dòng)合同。大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司與img worldwide，inc（以下簡(jiǎn)稱img公司）簽訂全面管理協(xié)議，由img公司負(fù)責(zé)大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司的管理運(yùn)營工作，img公司指派遲守偉全權(quán)負(fù)責(zé)管理，并任命遲守偉為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司的總經(jīng)理。公司成立于20xx年10月，隸屬于大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司，負(fù)責(zé)人趙文敬，經(jīng)營范圍：高爾夫球場(chǎng)管理服務(wù)；文體活動(dòng)策劃；體育用品、服裝銷售；會(huì)議服務(wù)；體育項(xiàng)目開發(fā)。該公司共有員工347人，設(shè)總經(jīng)理辦公室、行政人事部、高爾夫運(yùn)營部、市場(chǎng)部、財(cái)務(wù)部、會(huì)所部、采購部、草坪部、工程部、安保部。大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂（以下簡(jiǎn)稱職工食堂）由該公司負(fù)責(zé)管理。企業(yè)成立于1997年9月，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：股份合作制（法人），地址：大連市沙河口區(qū)龍崗園6號(hào)，注冊(cè)資本叁佰壹拾捌萬元整，法定代表人唐日永，經(jīng)營范圍：承包液化氣安裝專業(yè)的小型工程施工。其下設(shè)的大連東然管道安裝中心液化氣供應(yīng)處為燃?xì)饨?jīng)營單位，主營液化氣供應(yīng)。該企業(yè)負(fù)責(zé)大連東然紅旗谷石油液化氣氣化站的日常管理，該站通過管道向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂供應(yīng)燃?xì)?。（二）事故涉及的燃?xì)庠O(shè)施情況（以下簡(jiǎn)稱氣化站）該站占地1200m2,站內(nèi)建有：一座液化氣氣化間（ m2）、一座配電室（ m2）、2個(gè)液化石油氣地下儲(chǔ)罐（210 m3）。該站的日常運(yùn)行維護(hù)、管理工作由大連東然管道安裝中心聘用的張愛萍負(fù)責(zé)。氣化站通過地下pe管線（外徑160mm、內(nèi)徑136mm）直供方式向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司建設(shè)的別墅區(qū)、維護(hù)區(qū)職工食堂供氣。為維護(hù)區(qū)職工食堂供氣的地下管線從食堂西側(cè)引出地面，在距地面200至300 mm高度，管道折彎90176。穿墻，穿墻后再折彎90176。沿墻向上，該燃?xì)獗硇吞?hào)為g ，規(guī)格與參數(shù)為：最大流量為4 m3/h， m3/h，最大工作壓力為30 kpa，燃?xì)獗砩戏皆O(shè)閥門。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生地點(diǎn)、時(shí)間事故發(fā)生地點(diǎn)為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)的職工食堂。經(jīng)對(duì)該食堂發(fā)生燃?xì)庑孤r(shí)的目擊證人詢問調(diào)查及調(diào)閱食堂內(nèi)、外部監(jiān)控錄像，確認(rèn)20xx年9月11日18時(shí)30分左右，就餐員工聞到液化石油氣味；18時(shí)34分23秒，食堂廚房突發(fā)燃?xì)獯罅啃孤?8時(shí)55分29秒，食堂發(fā)生爆炸事故（注：俱樂部管理分公司監(jiān)控系統(tǒng)時(shí)間比北京時(shí)間快2分鐘，報(bào)告中的時(shí)間為校正后的時(shí)間）。（二）事故發(fā)生經(jīng)過20xx年9月11日18時(shí)30分左右，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工黃瑩、劉美華、譚馳、宋小杰先后進(jìn)入食堂就餐，黃瑩聞到煤氣味并聽見類似管道泄漏的“哧哧”聲，并問當(dāng)日值班廚師馬殿軍是否煤氣泄漏了，馬殿軍回答沒有聞到，過了會(huì)又聽到“砰”的一聲；監(jiān)控錄像記錄18時(shí)34分23秒，馬殿軍突然從后廚間跑進(jìn)就餐間招呼就餐人員往外跑；18時(shí)41分左右，馬殿軍打電話給廚師長李國盛和行政總管劉永報(bào)告食堂煤氣泄漏，根據(jù)劉永自述，他詢問相關(guān)事宜，得知馬殿軍及食堂內(nèi)的其他人員都已撤出，李全華（廚師）已關(guān)閉氣化站儲(chǔ)罐總閥門；隨后，劉永先后給保安部長李運(yùn)高、工程部長朱明及主管領(lǐng)導(dǎo)康必奇打電話匯報(bào)情況；18時(shí)45分左右，馬殿軍、李全華兩人先后進(jìn)入食堂內(nèi)停留片刻后又退出，李全華蹲在室外地面咳嗽、嘔吐；18時(shí)46分左右，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后再次進(jìn)入食堂，18時(shí)47分撤出，停留在食堂東門口西側(cè)；18時(shí)52分，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后又一次進(jìn)入食堂，半分鐘后返回停留在食堂門口；18時(shí)54分左右，馬殿軍、李全華2人再次進(jìn)入食堂，李全華在就餐間關(guān)閉消毒柜后退出至食堂門口，此時(shí)馬殿軍進(jìn)入后廚間北側(cè)，片刻又返回南側(cè)，在18時(shí)55分29秒關(guān)閉冰箱上方照明燈開關(guān)瞬間，發(fā)生燃?xì)獗?。（三）事故現(xiàn)場(chǎng)情況該食堂是公司員工就餐場(chǎng)所，長、寬、 m、13 m、 m，面積共計(jì)約166m2，由餐廳及廚房組成，后廚灶臺(tái)使用的燃?xì)鉃楣艿酪夯蜌?，具體布局及爆炸事故發(fā)生前兩死者生前站立的位置見技術(shù)報(bào)告。（構(gòu)）筑物損毀現(xiàn)場(chǎng)情況根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)，職工食堂整個(gè)空間內(nèi)發(fā)生可燃?xì)獗ǎㄖ行臑槁毠な程?。爆炸致使食堂?nèi)部設(shè)施及四周墻體完全破壞，食堂附近房屋的玻璃破裂。（四）事故應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司保安人員立即向公安消防部門報(bào)警，甘井子區(qū)公安消防大隊(duì)出動(dòng)2輛水罐消防車，派出14名消防官兵攜帶搶險(xiǎn)器材趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急搶險(xiǎn)和人員搜救。120急救中心出動(dòng)了一臺(tái)急救車、5名醫(yī)務(wù)人員參加緊急搶救。公安部門出動(dòng)11名干警警戒、勘查現(xiàn)場(chǎng)，維持現(xiàn)場(chǎng)秩序。甘井子區(qū)紅旗街道、甘井子區(qū)相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)聞?dòng)嵮杆仝s到現(xiàn)場(chǎng)，參與應(yīng)急處置。市安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)與相關(guān)部門人員接到報(bào)告也在第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織協(xié)調(diào)指揮應(yīng)急處置工作。至當(dāng)日21時(shí)50分，事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援工作結(jié)束，事故現(xiàn)場(chǎng)的馬殿軍、李全華（均為職工食堂員工）兩人當(dāng)場(chǎng)遇難，無其他受傷人員。在開展應(yīng)急救援的同時(shí)，市政府事故調(diào)查組成立并立即開展工作，為確?，F(xiàn)場(chǎng)安全，事故調(diào)查組責(zé)成市燃?xì)夤芾聿块T指派專業(yè)隊(duì)伍將氣化站內(nèi)兩個(gè)地下儲(chǔ)罐中的液化石油氣全部導(dǎo)出運(yùn)離現(xiàn)場(chǎng)并實(shí)施了罐內(nèi)注水安全措施，該站已經(jīng)停止儲(chǔ)氣、供氣。本次事故造成了職工食堂的損毀，未發(fā)生次生事故。三、事故類別、人員傷亡、等級(jí)、直接經(jīng)濟(jì)損失事故類別：其它爆炸。人員傷亡: 事故造成2人死亡。事故等級(jí)：一般事故。直接經(jīng)濟(jì)損失：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故造成食堂四周約260m2的墻體全部倒塌，166m2的食堂及新建職工宿舍一層490m2吊頂全部損壞，新建職工宿舍四層部分玻璃震碎，事故損失工作日為12000（26000）天，直接經(jīng)濟(jì)財(cái)產(chǎn)損失為285萬元。四、事故原因及性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)真、細(xì)致的調(diào)查詢問、檢查相關(guān)文件材料，以及技術(shù)組全體專家認(rèn)真、細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘查、現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)、試驗(yàn)論證、技術(shù)分析和所出具的事故技術(shù)調(diào)查報(bào)告，認(rèn)定事故原因及性質(zhì)如下：（一）事故直接原因。氣化站在夏季違規(guī)關(guān)閉站內(nèi)電加熱式氣化器，也未采用空溫式氣化器，直接通過氣相管路經(jīng)氣相減壓閥減壓的方式供氣，換熱面積不夠、氣化不完全，造成高壓氣相管路氣體帶液（即氣液兩相共存），液化石油氣通過氣相減壓閥進(jìn)入低壓輸氣管道后氣化膨脹，致使低壓輸氣管道中的壓力逐漸上升，經(jīng)大連理工大學(xué)燃?xì)獗沓袎耗芰y(cè)試實(shí)驗(yàn)、以及對(duì)供氣站使用的fisher 99l型減壓閥減壓性能測(cè)試實(shí)驗(yàn)表明，低壓輸氣管道產(chǎn)生的壓力超過g kpa，造成燃?xì)獗肀?，?dǎo)致燃?xì)獾男孤?。職工食堂?nèi)泄漏的燃?xì)鉂舛冗_(dá)到爆炸極限，職工食堂員工應(yīng)急處置措施不當(dāng)，關(guān)閉餐廳內(nèi)照明開關(guān)時(shí)產(chǎn)生電火花，導(dǎo)致職工食堂燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生。（二）事故間接原因（1）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全意識(shí)淡薄，未建立燃?xì)獍踩u(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)管理體系，在未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、安全評(píng)估情況下，擅自盲目改變?nèi)細(xì)夤夤に嚵鞒?，造成了燃?xì)獾蛪汗艿莱瑝?，是煤氣表爆裂、燃?xì)庑孤┌l(fā)生的主要原因。（2）企業(yè)未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦毠な程茫┌踩褂萌細(xì)?對(duì)燃?xì)庠O(shè)施未履行定期進(jìn)行安全檢查的責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除職工食堂存在的燃?xì)庖牍芪丛O(shè)手動(dòng)快速切斷閥和緊急自動(dòng)切斷閥、用氣房間未設(shè)置燃?xì)鉂舛葯z測(cè)報(bào)警器、固定照明設(shè)備不防爆等不安全事故隱患，在煤氣表爆裂、燃?xì)庑孤┖螅荒芗皶r(shí)切斷燃?xì)夤夤苈?，造成燃?xì)獯罅啃孤?。?）大連東然管道安裝中心的氣化站運(yùn)行人員未按國家相關(guān)規(guī)定接受相關(guān)部門的培訓(xùn)、考核合格并持證上崗；其安全意識(shí)淡薄，不掌握氣化站泄漏應(yīng)急處理的安全技能；燃?xì)庑孤┌l(fā)生后，不能及時(shí)采取措施組織搶險(xiǎn)、搶修，導(dǎo)致事故影響擴(kuò)大。（1）企業(yè)忽視安全生產(chǎn)工作，未建立安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)，安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程不健全，員工無章可循。未組織對(duì)員工進(jìn)行燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能的培訓(xùn)，缺乏燃?xì)庑孤?yīng)急處置安全知識(shí)，燃?xì)馔话l(fā)事件的處置演練和培訓(xùn)工作不到位，對(duì)燃?xì)庑孤┦鹿蕬?yīng)急指揮、處置措施不當(dāng)，對(duì)職工食堂燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。（2）職工食堂使用燃?xì)獾陌踩O(shè)施缺失，未安裝燃?xì)庑孤﹫?bào)警切斷裝置，未及時(shí)切斷泄漏的燃?xì)夤苈?。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿适且黄鹕a(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）免予追究責(zé)任人員，職工食堂廚師，不掌握燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能，在燃?xì)庑孤┌l(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)，對(duì)燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。，職工食堂廚師，不掌握燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能，在燃?xì)庑孤┌l(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)，對(duì)燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。（二）對(duì)責(zé)任人的行政處罰建議（1）姜錫斌，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)姜錫斌處人民幣1萬元罰款；（2）付金泉，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)付金泉處人民幣1萬元罰款。（3）唐日錄，大連東然管道安裝中心副經(jīng)理。負(fù)責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)、設(shè)備設(shè)施安全巡查工作，對(duì)大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全管理不到位、未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦毠な程茫┌踩脷獾姆韶?zé)任，對(duì)燃?xì)庑孤┦鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)唐日錄處人民幣4萬元罰款。（4）唐日永，大連東然管道安裝中心法定代表人。負(fù)責(zé)企業(yè)全面管理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，違章指揮該氣化站改變?nèi)細(xì)夤夤に嚵鞒?，?duì)燃?xì)庑孤┦鹿实陌l(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對(duì)唐日永處上一年年收入30%的罰款，（大連東然管道安裝中心提供了唐日永20xx年總收入17萬元整的年度工資收入證明）。（1）李國盛，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工食堂伙食長，負(fù)責(zé)職工食堂人員管理、安全管理。職工食堂燃?xì)馐褂冒踩芾聿坏轿唬瑢?duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)李國盛處人民幣2萬元罰款。（2）劉永，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司后勤主管，未認(rèn)真履行對(duì)職工食堂、員工安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急的安全管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)劉永處人民幣4萬元罰款。（3）康必奇，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司行政人事部部長，負(fù)責(zé)公司人事、行政和后勤。對(duì)職工食堂員工安全培訓(xùn)等工作組織實(shí)施不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)康必奇處人民幣3萬元罰款。（1）遲守偉，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司安全生產(chǎn)工作。對(duì)管理分公司安全管理工作重視不夠，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對(duì)遲守偉處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣18萬元整（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了遲守偉20xx年總收入60萬元的年度工資收入證明）。（2）蘭克，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司法人，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，忽視安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)法律責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對(duì)蘭克處上一年年收入30%的罰款，（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了蘭克20xx年總收入48萬元的年度工資收入證明）。（三）對(duì)事故相關(guān)單位的行政處罰建議“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國家安監(jiān)總局第31號(hào)令）規(guī)定，建議給予人民幣19萬元罰款的行政處罰?！?11” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國家安監(jiān)總局第31號(hào)令）規(guī)定，建議給予人民幣16萬元罰款的行政處罰。六、