【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 連云港“限定利潤統(tǒng)一配送”等模式不同，以“三方共管”為核心的“臨安模式”呈現(xiàn)出不同特點(diǎn) ，即第三方電子商務(wù)全程“滲入”，改變了現(xiàn)有社區(qū)藥品流通的既有利益格局，傳統(tǒng)醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)的“賣藥”利潤部分轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院，醫(yī)院在獲得“正向補(bǔ)償”的前提下，讓利給患者。 “醫(yī)藥分開”思路影響著整個(gè)藥品流通體制的改革。 浙江臨安模式借助第三方電子商務(wù)全程“滲入”，意在讓利給醫(yī)院并最終讓利給患者。而江蘇南京模式以政府集中采購取代各醫(yī)院“各自為政”。但藥價(jià)降低的主旨背后，仍然繞不開“醫(yī)藥分開”這個(gè)結(jié)。 “ 2020 年我們?cè)鍪樟?30 多萬，其中 10%讓利給了患者?！?4 月 15 日，浙江省臨安市錦城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 中心 (下稱錦城社區(qū)中心 )王柄江院長高興地說。 王柄江所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在浙江首先試行了“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房管理模式改革”，采用了“藥房三方共管”方式。 2020 年 6 月，作為浙江全省試點(diǎn)，臨安錦城社區(qū)中心率先在政府支持下改革。 該模式已得到杭州市衛(wèi)生局和浙江省發(fā)改委認(rèn)可，今年將逐步向杭州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) (鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 )推廣，試行成功后，有望推廣到全省。 和其他地方醫(yī)改探索一樣，“臨安模式”的思路也指向了藥品流通環(huán)節(jié)。 但與南京“藥房托管”、連云港“限定利潤統(tǒng)一配送”等模式不同，以“三方共管”為核心的“ 臨安模式”呈現(xiàn)出不同特點(diǎn)，即第三方電子商務(wù)全程“滲入”，改變了現(xiàn)有社區(qū)藥品流通的既有利益格局，傳統(tǒng)醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)的“賣藥”利潤部分轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院，醫(yī)院在獲得“正向補(bǔ)償”的前提下，讓利給患者。 新醫(yī)改始于社區(qū)，社區(qū)“醫(yī)藥分開”思路影響著整個(gè)藥品流通體制的改革。 “藥房三方共管”模式 黃林忠所在的衛(wèi)生站，隸屬于王柄江“掌舵”的錦城社區(qū)中心。由于目前縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不參與政府統(tǒng)一招標(biāo)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生站與醫(yī)藥商業(yè)公司的議價(jià)談判能力很低，一般是按發(fā)改委定的最高零售價(jià)賣給患者。社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥價(jià)普遍 高于縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店。 相比市屬或縣級(jí)醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平上，顯然沒有競(jìng)爭(zhēng)力。如果再添入藥價(jià)高這一因素，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院難以為繼，普遍處于虧損狀態(tài)。 “當(dāng)醫(yī)院本身生存都存在問題時(shí)，很難讓其讓利患者?！迸R安市衛(wèi)生局副局長楊建林坦言，當(dāng)聽說王柄江進(jìn)行藥房采購管理模式創(chuàng)新時(shí)，他表示支持。 上述兩方商量出了一個(gè)新模式，即“藥房三方共管”。三方分別指錦城社區(qū)中心、康銳大明和浙江海虹控股醫(yī)藥電子商務(wù)公司 (下稱海虹 )。 基本思路是，在保持錦城社區(qū)中心藥房隸屬關(guān)系、產(chǎn)權(quán)、人事關(guān)系不變的前提下， 中心在藥事管理事項(xiàng)中保留藥物品種的選擇、采購詢價(jià)和終端銷售權(quán)，康銳大明負(fù)責(zé)全部藥品的采購、配送，并參與藥房的庫存管理，海虹則負(fù)責(zé)提供生產(chǎn)企業(yè)、藥品價(jià)格信息，參與藥品采購系統(tǒng)和電子商務(wù)平臺(tái)的管理，并介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的貨款支付管理。 具體做法為，社區(qū)中心根據(jù)原有的歷史藥品采購價(jià)和醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)現(xiàn)有的進(jìn)貨價(jià)進(jìn)行比較，來確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購價(jià)，同時(shí)也通過海虹醫(yī)藥電子商務(wù)向全國藥品生產(chǎn)企業(yè)詢價(jià)，最后確定藥品采購價(jià)格，也就是采用三方價(jià)格比較，對(duì)藥品采購價(jià)實(shí)行擇低選擇。 同時(shí)，構(gòu)建直接采購模式，由配送商 (康銳大明 )直接配送 。 “由于能夠進(jìn)到低價(jià)藥， 2020 年醫(yī)院就不虧損了?！蓖醣樕细∑鹆诵θ?。 錦城社區(qū)中心采用該模式不再虧損的原因有以下幾點(diǎn)。 首先，利用海虹電子商務(wù)平臺(tái)，王柄江能“看到”同類藥品的全國最低價(jià)，并通過這個(gè)平臺(tái)全程參與藥品采購的“詢價(jià)”和購買決策中。 其次，康銳大明等藥品經(jīng)營商轉(zhuǎn)型為“服務(wù)商”，即以前是賣藥品賺差價(jià)，現(xiàn)在只賺取 5%配送費(fèi)，從而給醫(yī)療機(jī)構(gòu)留下了利潤空間。 “盡管要付給 5%配送費(fèi)和 2%結(jié)算費(fèi) (付海虹公司 )，但仍比傳統(tǒng)采購藥品方式合算?！蓖醣f。 另一個(gè)好處也被王柄江感受到了：“醫(yī)院融 資成本也降低了?！? 上述提到的“海虹公司介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)貨款支付管理”的核心內(nèi)容是，由海虹控股集團(tuán)公司進(jìn)行銀行信用擔(dān)保，醫(yī)院進(jìn)藥貨款先由銀行“打給”生產(chǎn)企業(yè)，三個(gè)月后，醫(yī)院再把錢“還給”銀行。 通常醫(yī)院作為普通融資者，融資成本在 9%以上。這種模式下，社區(qū)中心整體融資成本降低 個(gè)百分點(diǎn)，這也為醫(yī)院節(jié)約了成本開支。 最后，由于藥品配送及時(shí)，醫(yī)院不需要大量存放藥品，實(shí)現(xiàn)了零庫存。如相比往年庫存占用資金 180 萬，現(xiàn)在該中心只需 60 萬藥品庫存量即可滿足日常用藥需要。 在此前提下，王柄江道出了“讓利患者”的邏輯 鏈條：醫(yī)院以更低價(jià)格進(jìn)藥，只要不高于國家最高零售價(jià)賣給患者，醫(yī)院就可以獲得更多藥品收入。與此同時(shí)，醫(yī)院讓渡出部分利潤，使得患者看病費(fèi)用降下來。 “我打這瓶消炎藥花 25 元，而在縣醫(yī)院，同等藥花費(fèi)是 50 元左右?！毙孪逡晃恍战鸫迕癖硎荆?yàn)閮r(jià)格因素，他就近在社區(qū)打針看病了。 當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)證明，錦城社區(qū)中心 111 月份中心藥品實(shí)際零售額為 元，按照國家規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品最高零售價(jià)格為 元，實(shí)際讓利給老百姓 元，讓利率為 %。 對(duì)接社區(qū)醫(yī)改國家方 案 從目前公布的新醫(yī)改方案框架看，醫(yī)改的八個(gè)方向中就提到了“信息”。 “所有購買信息都能被藥監(jiān)部門實(shí)時(shí)看到?！迸R安陳家塢社區(qū)服務(wù)站沈平南醫(yī)生表示。一位當(dāng)?shù)卣块T人士表示，而錦城社區(qū)中心等“臨安模式”的采購藥品是完全通過網(wǎng)上實(shí)現(xiàn)，政府同時(shí)能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)到任何交易。 “萬一出現(xiàn)類似欣弗事件，可以迅速找到藥品流向。”臨安市食品藥品監(jiān)督局稽查大隊(duì)大隊(duì)長分析，目前基層監(jiān)管人員和經(jīng)費(fèi)都處于短缺狀態(tài)，此前農(nóng)村藥品質(zhì)量安全一直是監(jiān)管部門難啃的骨頭。 當(dāng)?shù)刂鞴懿块T還看重“臨安”模式的另一個(gè)特點(diǎn)：可以“對(duì)接”社區(qū)衛(wèi)生改革的國家方案。 “收支兩條線”和社區(qū)用藥定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一采購配送為核心的藥品流通新模式是新醫(yī)改方案中社區(qū)衛(wèi)生改革的關(guān)鍵。 “醫(yī)院藥品收入存入了共管帳號(hào)，通過這個(gè)手段，衛(wèi)生部門能夠掌握醫(yī)院進(jìn)藥等信息流，為收支兩條線實(shí)施奠定了基礎(chǔ)?！睏罱直硎尽? 此外，“臨安模式”中銀行信用結(jié)算的運(yùn)用、第三方電子商務(wù)平臺(tái)的運(yùn)用、政府監(jiān)管的實(shí)現(xiàn)、藥品品種、價(jià)格信息的了解掌握、相關(guān)數(shù)據(jù)的積累等一系列工作成果，使得衛(wèi)生管理部門能有效收集整理當(dāng)?shù)氐挠盟幮畔?，為未來形成符合臨安當(dāng)?shù)赜盟幜?xí)慣的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用藥目錄奠定了基礎(chǔ)。 尚 未完全實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開” 盡管有上述種種特點(diǎn)，但當(dāng)?shù)貓?zhí)政者對(duì)此模式的利弊保持著清醒的頭腦。 從現(xiàn)實(shí)看，“臨安模式”雖然切斷了廠家醫(yī)藥代表與醫(yī)生之間的直接關(guān)系，但仍未觸及根本性的、深層的體制問題，如藥房的法人地位、產(chǎn)權(quán)、人事關(guān)系均未改變，藥房的收入與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的經(jīng)濟(jì)效益之間仍然存在較大關(guān)系。因而還存在開大處方的動(dòng)力。 “其實(shí)就是把醫(yī)生口袋里的錢轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院口袋里。”當(dāng)?shù)匾晃挥^察人士評(píng)價(jià)。 同時(shí)，該模式只適用現(xiàn)有體制。 按現(xiàn)在國家藥品定價(jià)政策規(guī)定，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)賣給患者的藥價(jià)，限價(jià)加價(jià) 15%左右 ，導(dǎo)致醫(yī)院喜歡買高價(jià)藥；“臨安模式”醫(yī)院購買低價(jià)藥的動(dòng)力在于，縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加價(jià)率幅度可在 30%到 60%之間 (只要不超過國家最高零售價(jià) )，買進(jìn)更低價(jià)格的藥對(duì)醫(yī)院有利可圖。 但如果未來社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu) (目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍改為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 )實(shí)行藥品“零差價(jià)”，“醫(yī)院購買低價(jià)藥的動(dòng)力何在？” 另外，低價(jià)原則下，藥品質(zhì)量如何保證？同時(shí)，在低價(jià)原則下，如何和醫(yī)生的用藥習(xí)慣銜接？該模式中，部分藥品的替換不符合醫(yī)生的用藥習(xí)慣，在當(dāng)?shù)匾l(fā)一些意見。 “醫(yī)院是利益最大化了，但如何保證就一定讓利患者，或者讓利幅度該怎 么確定？”一位當(dāng)?shù)胤治鋈耸恐赋觥? 來源： 21 世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道 肝素鈉出口波動(dòng)真相 【摘 要】 本文介紹了我國肝素鈉行業(yè)生產(chǎn)發(fā)展情況以及產(chǎn)業(yè)的集中度。另外還描述了我國肝素鈉的出口情況。 美國發(fā)生的“肝素鈉事件”如今未有定論，美方派出的兩位專家還在常州進(jìn)行調(diào)查，但此前我國出口美國的肝素從未出現(xiàn)過質(zhì)量事故。盡管如此，不久前，我國醫(yī)藥保健品出口總商會(huì)已發(fā)出緊急通知，要求全國各地出口肝素鈉的公司嚴(yán)格自律，牢牢把握質(zhì)量關(guān)，避免常州凱普肝素鈉事件重演，影響我國出口醫(yī)藥產(chǎn)品的聲譽(yù)。 禍起 據(jù)美國 FDA 網(wǎng)站最近報(bào)道，截至今年 2 月底，美國 FDA 共計(jì)接到全國各地有關(guān)使用肝素鈉注射劑后引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)告數(shù)百起，其中有 21 例病人死亡，據(jù)說不少死者生前均注射過美國百特醫(yī)藥公司生產(chǎn)的肝素鈉注射劑。但隨后百特公司發(fā)言人辯解說，只有 4 人死于因注射了該公司生產(chǎn)的肝素鈉注射劑后發(fā)生的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，其他死亡病人是其它原因所致。為此，百特醫(yī)藥公司已封存了所有該公司生產(chǎn)的肝素鈉注射劑。 據(jù)美國媒體的后續(xù)報(bào)道，全美醫(yī)院共計(jì)有 350 名病人因使用了百特公司的肝素鈉注射劑而發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。而 FDA 稱，百特公司使用的肝素鈉原料藥中 有一部分系由美國 Scientific ProteinLab LLC(SPL公司 )所提供，而后者的肝素鈉原料藥生產(chǎn)基地則設(shè)在中國江蘇省的常州市 (常州凱普生物化學(xué)有限公司 )。 FDA在其聲明中說，他們的技術(shù)人員利用 2 種非常先進(jìn)的檢測(cè)手段 —— “毛細(xì)管電泳法”和“質(zhì)子譜 核磁共振法”技術(shù)已發(fā)現(xiàn)“問題肝素鈉注射劑”中存在一種“類肝素樣物質(zhì)” (Heparinlike pound)。分析結(jié)果表明：“類肝素樣物質(zhì)”約占肝素鈉總量的 5%～ 20%。但到底是否是這種物質(zhì)引起美國病人的嚴(yán)重不良反應(yīng)，專家們尚無法肯定。 據(jù)了解，常州凱普僅僅是一家化工 企業(yè)，其 58%的股份由美國 SPL公司所控股，中方 (即常州凱普 )僅占 42%股份，而且常州凱普公司生產(chǎn)肝素鈉的工藝系由美國 SPL 公司所提供，產(chǎn)品全部銷往美國市場(chǎng)，不涉及第三國，也不在國內(nèi)市場(chǎng)銷售。 盡管如此，不久前，我國醫(yī)藥保健品出口總商會(huì)已發(fā)出緊急通知，要求全國各地出口肝素鈉的公司嚴(yán)格自律，牢牢把握質(zhì)量關(guān)，避免常州凱普肝素鈉事件重演，影響我國出口醫(yī)藥產(chǎn)品的聲譽(yù)。 4 月 8 日，衛(wèi)生部辦公廳發(fā)出通知，要求加強(qiáng)肝素鈉注射劑臨床使用管理，各級(jí)衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥安全的監(jiān)管，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好肝素鈉注射劑相 關(guān)不良事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作；要與當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)部門密切配合，及時(shí)通報(bào)和溝通相關(guān)信息，發(fā)現(xiàn)不良事件果斷采取措施處理。 國內(nèi)產(chǎn)能銳減 肝素廣泛存在于哺乳動(dòng)物器官組織中，以小腸粘膜和肺組織所含的數(shù)量最多。肝素在化學(xué)上屬于一種“葡糖胺聚糖”類物質(zhì)，它具有多種生理作用如抗凝血、消炎、抗病毒、抗癌、調(diào)節(jié)血脂等等。在 20 世紀(jì) 90 年代之前，西方各國主要從牛腸粘膜中提取肝素。但隨著 90 年代初“瘋牛病”在歐洲各養(yǎng)牛國的流行，歐洲人擔(dān)心牛腸提取的肝素存在安全性問題，故后期，歐洲肝素生產(chǎn)商已不再從牛腸里提取肝素，而改用豬腸。 眾所 周知，中國是世界第一養(yǎng)豬大國，中國生豬存欄量約占全球生豬的一半。這就為豬腸提取肝素鈉原料藥提供了厚實(shí)的基礎(chǔ)。據(jù)了解，我國生產(chǎn)的肝素鈉原料藥主要銷往歐美發(fā)達(dá)國家市場(chǎng)。年出口數(shù)量近幾年來一直保持在 100 噸左右。(最高時(shí)曾達(dá) 140 噸 )。由于肝素提取工藝并不復(fù)雜，容易上馬，加上國際市場(chǎng)對(duì)肝素鈉需求殷切，在 20 世紀(jì) 80 年代末到 90 年代初，國內(nèi)曾有數(shù)百家肉聯(lián)廠 (因?yàn)橛谐渥愕呢i小腸原料 )上馬生產(chǎn)肝素鈉原料藥，并競(jìng)相對(duì)外出口，由于產(chǎn)品質(zhì)量良莠不齊，導(dǎo)致外商退貨事件時(shí)有發(fā)生。在這一情況下，國家商業(yè)部聯(lián)合有關(guān)部門下大力氣整頓了 肝素鈉的生產(chǎn)秩序。到 2020 年以后，國內(nèi)僅剩下 49 家肝素鈉出口企業(yè)，但估計(jì)生產(chǎn)肝素鈉粗品的企業(yè)仍有 70~80 家。 過去 2 年來，肝素鈉出口勢(shì)頭持續(xù)良好增長，據(jù)中國醫(yī)保商會(huì)統(tǒng)計(jì)， 2020年我國出口肝素及其鹽 (肝素鈉 )總量為 噸，比 2020 年純?cè)?%。 2020年我國出口肝素?cái)?shù)量前 10 家企業(yè)為：深圳海普瑞公司、常州凱普生物化學(xué)公司、煙臺(tái)東誠生化公司、深圳斯貝特進(jìn)出口公司、常州千紅生物制藥廠、南京健友生化制藥公司、重慶駿望生化公司、江蘇醫(yī)藥保健品進(jìn)出口 (集團(tuán) )公司、上海第一生化藥業(yè)公司、浙江惠隆外 貿(mào)公司。 2020 年，我國肝素出口總金額為 億美元，同比增長了 %，出口平均單價(jià)為 美元 /公斤，同比增長了 %。主要出口市場(chǎng)是美國、德國、意大利、法國和奧地利。據(jù)此推算，去年我國出口肝素原料藥總量應(yīng)在 80~90噸之間，這一數(shù)字比前年銳減了 20%左右，據(jù)業(yè)內(nèi)人士稱，這是多年來從未有過 的現(xiàn)象。其原因是國內(nèi)市場(chǎng)豬肉價(jià)格過低，因此打擊了農(nóng)民養(yǎng)豬的積極性，以致去年我國農(nóng)村生豬存欄量比前幾年猛降 40%，而豬源的銳減勢(shì)必影響肉聯(lián)廠的生豬收購量和屠宰量，并因此連累到肝素原料 —— 豬小腸的供 應(yīng)鏈。這就是去年出口肝素?cái)?shù)量銳減的真正原因。而并非外界揣測(cè)的：由于國產(chǎn)肝素鈉質(zhì)量不好，故引起出口量下降。實(shí)際上，此前我國出口美國的肝素原料藥從未出現(xiàn)過質(zhì)量事故。 產(chǎn)業(yè)集中度增強(qiáng) 目前，我國境內(nèi)共計(jì)有 23 家經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局正式注冊(cè)備案的肝素鈉原料藥生產(chǎn)企業(yè)，其中只有部分企業(yè)的肝素鈉對(duì)外出口，大多數(shù)企業(yè)的肝素鈉產(chǎn)品只供應(yīng)國內(nèi)市場(chǎng)。在 2020 年出口肝素前 10 家企業(yè)中，前 5 家的出口量約占國內(nèi)出口肝素原料藥總量的 66%，其他企業(yè)出口肝素的數(shù)量合計(jì)只有剩余的1/3 份額。由此可見，目前國內(nèi)出口肝素原料藥集中度 比前幾年已大為提高。 目前世界各國臨床上使用的肝素鈉主要用于治療腦梗塞，已應(yīng)用