【文章內(nèi)容簡介】 ，每周１次，３～４次為一療程。 實(shí)質(zhì)性結(jié)膜干燥癥 【 診 斷 】 １． 多見于重癥沙眼，廣泛結(jié)膜燒灼傷 StevensJohnson 綜合征、眼瘢痕性類天皰瘡，瞼外翻及瞼閉合不全。 ２． 眼干燥、怕光。 ３．球結(jié)膜上皮干燥增厚，角化，失去光澤，形成皺襞，角膜干燥、混濁、視力減退。 【 治 療 】 １．人工淚液滴眼， 1%甲基纖維素滴眼，素高捷療眼膏及抗生素眼膏。 ２．封閉上下淚小點(diǎn)。 ３．戴親水性軟性角膜接觸鏡。 ４．腮腺管移植術(shù)。 （ 李 群 ） 第四節(jié) 角膜疾病 匍行性角膜潰瘍 【 診 斷 】 １．明顯的眼部刺激癥狀，眼痛、畏光、流淚，睜不開眼，視力下降。 ２．眼瞼痙攣、水腫，結(jié)膜充血，以睫狀充血為主，可有膿性分泌物。 ３．角膜潰瘍 多位于中央部，具有致密混濁的、潛行性進(jìn)行性邊緣。 ４．前房積膿。 ５．常有角膜外傷史、異物剔除史。 ６．浸潤灶涂片可找到細(xì)菌，培養(yǎng)可查找病原體及敏感藥物。 【 治 療 】 １．在抗生素治療前，迅速從浸潤灶刮取標(biāo)本染色找細(xì)菌，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。 ２．頻繁地局部滴用有效抗生素，在未能確定致病菌及其敏感藥物者，盡快采用廣譜高效抗生素治療，如頭孢唑啉、妥布霉素、慶大霉素等。每隔３０分鐘１次。病情較重時(shí)，可合并結(jié)膜 932 第五十章 外眼和眼眶疾病 下注射抗菌素。 ３．根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和 藥敏試驗(yàn)，調(diào)整選用有效抗菌藥物，特別嚴(yán)重的病例，聯(lián)合全身使用抗生素。 ４．散瞳、熱敷。 ５．多種維生素。 綠膿桿菌性角膜潰瘍 【 診 斷 】 １．角膜外傷史，異物剔除術(shù)后或戴角膜接觸鏡者。 ２．急性發(fā)病，患眼劇烈疼痛，畏光、流淚，視力下降。 ３．角膜病變具有高度毀壞性，進(jìn)展迅速，短期內(nèi)角膜穿孔，整個(gè)眼球破壞。 （１） 眼瞼水腫，結(jié)膜混合性充血重。 （２） 角膜中央部或旁中央部出現(xiàn)迅速擴(kuò)散的，致密的實(shí)質(zhì)層浸潤與壞死性病變，常形成環(huán)形潰瘍，擴(kuò)展至 全角膜，角膜迅速變薄，有大量帶綠色的粘膿性分泌物附著于角膜潰瘍表面。 （３） 伴有前房積膿。 （４） 潰瘍浸潤灶及角膜刮片做涂片及細(xì)菌培養(yǎng)可查到綠膿桿菌。 【 治 療 】 １．緊急搶救治療，局部用藥可選用兩種有效藥物交替使用，頻繁局部滴用有效抗生素。 ２．常用藥物為： %妥布霉素眼液， %慶大霉素眼液， %丁胺卡那霉素眼液，多粘菌素 B，環(huán)丙沙星眼液等。 ３．病情較重時(shí)，結(jié)膜下注射抗生素，全身使用抗生素。 ４．根據(jù)實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏 感試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整有效抗生素。 ５．散瞳。 ６．結(jié)膜囊沖洗。 ７．全身支持療法。 真菌性角膜潰瘍 【 診 斷 】 １．植物致角膜外傷如樹枝、農(nóng)作物致傷或牲畜皮毛接觸，長期用激素和抗生素病史。 ２．亞急性經(jīng)過，病程長，抗生素治療無效。 ３．癥狀與細(xì)菌性角膜炎相似，但疼痛輕微，分泌物少。 ４．角膜浸潤灶呈白色或乳白色、致密、略隆起，表面欠光澤呈牙膏樣或苔垢樣外觀，有干燥感和粗糙感，質(zhì)地疏松而硬脆。邊界較清楚，有淡淡的羽毛狀混濁或偽足樣向周圍伸 展，病變區(qū)外可有衛(wèi)星浸潤灶，潰瘍緣有時(shí)出現(xiàn) Wessely免疫環(huán)，與病灶對應(yīng)的角膜后壁有內(nèi)皮斑塊。 ５．早期出現(xiàn)前房積膿，呈白色，粘稠或呈糊狀粘附于潰瘍處的角膜內(nèi)皮面。 ６．從浸潤灶刮取標(biāo)本涂片可找到真菌菌絲，培養(yǎng)可分離出致病真菌。 【 治 療 】 １．疑為真菌性角膜炎的病例，常規(guī)從浸潤灶刮取標(biāo)本找真菌菌絲及培養(yǎng)真菌，鑒定種類。 ２．抗真菌藥治療，可選用氟康唑、咪康唑、酮康唑、克霉唑、二性霉素 B、氟胞嘧啶等眼水滴眼，晚上涂克霉唑眼膏，口服氟康唑或酮康唑片劑。對 嚴(yán)重病例，球結(jié)膜下注射及靜脈滴注。 ３．禁用激素。 ４．明確診斷后需長期治療。 第五十章 外眼和眼眶疾病 933 ５．當(dāng)藥物治療不能控制炎癥時(shí)，行穿透性角膜移植。 單皰病毒性角膜炎 【 診 斷 】 1. 感冒、發(fā)熱、疲勞為誘因。 2. 角膜浸潤灶特點(diǎn)：實(shí)質(zhì)層低密度灰白色混濁，深實(shí)質(zhì)層病灶水腫增厚，可伴有后彈力層皺褶及 KP。 3. 癥狀與活動(dòng)性角膜炎相似，角膜知覺減退，角膜病變有： （ 1） 上皮性角膜炎： 1） 點(diǎn)狀或星狀角膜炎。 2） 樹枝 狀角膜炎。 3） 地圖狀角膜炎。 （ 2） 晚變皰疹： 無活動(dòng)病毒的慢性潰瘍，潰瘍表淺但經(jīng)久不愈。 （ 3） 實(shí)質(zhì)性角膜炎： 1） 盤狀角膜炎：角膜中央部或旁中央部實(shí)質(zhì)層呈盤狀水腫，上皮完整，水腫邊緣有時(shí)出現(xiàn) Wessely免疫環(huán)。 2） 壞死性角膜炎：角膜實(shí)質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤，組織壞死，可形成潰瘍，伴有前房積膿，虹膜睫狀體炎和繼發(fā)青光眼，角膜新生血管形成，角膜可穿孔或合并感染。 （ 4） 角膜色素膜炎：角膜水腫， KP，眼內(nèi)壓輕度升高。 4. 實(shí)驗(yàn)室單克隆抗體免疫檢查陽性，聚合酶鏈反應(yīng)可快速檢測感染上皮內(nèi) HSVDNA。 【 治 療 】 １．抗病毒藥治療。 選用無環(huán)鳥苷（ ）、環(huán)胞苷（ cc）、碘苷（ IDU）、阿糖胞苷等眼藥水白天頻滴患眼，睡時(shí)涂眼膏，必要時(shí)加口服無環(huán)鳥苷片劑。 ２．上皮型、潰瘍型禁用激素。盤狀角膜炎，應(yīng)用激素眼水點(diǎn)眼或結(jié)膜下注射結(jié)合抗病毒藥物治療。 ３．干擾素局部及全身應(yīng)用。 ４．口服左旋米唑調(diào)整免疫功能。 ５．應(yīng)用抗生素眼液及眼膏，防止混合感染。 ６． 對角膜中央?yún)^(qū)病灶，如反復(fù)發(fā)作，視力降至 以下或療效不好臨近穿孔者，行治療性穿透性角膜移植。 棘阿米巴性角膜炎 【 診 斷 】 1．有接觸鏡戴用史、角膜外傷史或角膜直接接觸污染的水源。 2．慢性進(jìn)行性經(jīng)過，反復(fù)培養(yǎng)細(xì)菌、真菌及病毒結(jié)果陰性，抗生素及抗病毒藥 治療無效。 3．單側(cè)眼紅，刺激異物感，畏光，臨床表現(xiàn)可類似單皰病毒角膜炎、細(xì)菌性角膜炎或真菌性角膜炎。 4．嚴(yán)重的睫狀充血和眼痛，其程度與角膜病變不相稱。 5．角膜病變早期表現(xiàn)酷似病毒性角膜 炎上皮型病變，假樹枝狀或局部點(diǎn)狀著色，微囊腫形成， 934 第五十章 外眼和眼眶疾病 放射狀角膜神經(jīng)炎，典型病灶為角膜中央環(huán)形浸潤混濁，進(jìn)而發(fā)展成白色圓盤狀病灶。 6．虹膜反應(yīng)較輕。 7．從病灶刮取標(biāo)本染色找棘阿米巴或培養(yǎng)棘阿米巴，陽性結(jié)果可明確診斷。 【 治 療 】 １．停戴角膜接觸鏡。 ２．抗棘阿米巴藥物治療，可選用新霉素、普羅帕咪、羥乙磺酸丙氧苯脒，羥乙磺酸雙溴丙脒、克霉唑、咪康唑、酮康唑等眼水滴眼，口服酮康唑、克霉唑等片劑。 3．早期病例局部治療前上皮性清創(chuàng)。 4．對藥物治 療無效的嚴(yán)重病例，可考慮行治療性角膜移植。 角膜基質(zhì)炎 【 診 斷 】 １．病史：詢問有無先天梅毒、結(jié)核、麻風(fēng)、風(fēng)濕等。 ２．眼疼、畏光、流淚及視力下降。 ３．急性期時(shí)眼瞼痙攣，結(jié)膜充血、水腫，角膜深層出現(xiàn)大量混濁（多由周邊向中心進(jìn)展），并伴深層毛刷狀血管伸入角膜。檢查可見角膜水腫、變厚、混濁呈條狀或片狀，急性期消退后常在角膜中央遺留疤痕性混濁并可見深層毛刷狀血管痕跡。 【 治 療 】 １．急性期局部滴用類固醇，散瞳。 ２．用大量青霉素治療梅 毒，或針對其它病因治療。 淺層點(diǎn)狀角膜炎 【 診 斷 】 １．異物感，怕光，輕度視力下降。 ２．病變位于角膜表層和翼狀細(xì)胞，基底細(xì)胞和基底膜一般不受侵犯。 ３．檢查可見角膜局限性或彌漫性分布的細(xì)點(diǎn)狀上皮缺損，也可為粗糙的灰色斑點(diǎn)，熒光素染色陽性。 【 治 療 】 １．尋找病因，針對病因治療。 ２．選用素高捷療、人工淚液、纖維連結(jié)旦白、透明質(zhì)酸鈉、表皮生長因子等保護(hù)和促進(jìn)角膜上皮修復(fù)藥物。 ３．維生素類藥物。 ４．排除干眼病 ，排除醫(yī)源性角膜炎。 卷絲狀角膜炎 【 診 斷 】 １．異物感，眼痛，畏光，流淚。 ２．角膜上可見卷曲的絲狀物，一端附著于角膜上皮層，另一端游離。 ３．結(jié)膜充血，少量粘絲狀分泌物。 【 治 療 】 １．查找病因，針對病因治療，多見于干眼病和病毒感染。 ２．表麻后用被抗生素眼水濕潤的小棉簽?zāi)ㄈソ悄そz狀物，抗生素包眼。 ３．角膜營養(yǎng)劑及潤滑劑，如素高捷療、角膜寧、人工淚液等。 第五十章 外眼和眼眶疾病 935 ４．配戴軟性角膜接觸鏡。 ５．局部使用抗生素 ，防止繼發(fā)感染。 ６．多種維生素。 蠶蝕性角膜潰瘍 【 診 斷 】 １．刺激癥嚴(yán)重，疼痛劇烈，伴有眼紅、畏光、流淚。 ２．周邊部角膜淺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)浸潤，然后逐漸擴(kuò)展發(fā)生潰瘍。潰瘍由角膜緣向兩側(cè)及中央發(fā)展，深達(dá)角膜厚度 1/2～ 1/3，進(jìn)行性邊緣呈穿鑿狀，病變一邊發(fā)展一邊修復(fù)，并有大量新生血管。 3．嚴(yán)重時(shí)整個(gè)角膜全部被侵犯，并可引起穿孔。 【 治 療 】 1．環(huán)孢霉素 A 油劑點(diǎn)眼每小時(shí)１次。 2．應(yīng)用皮質(zhì)類固醇局部點(diǎn)眼，全身口服如強(qiáng)地松 50mg/日，頓服，以后減量。 3．抗生素局部用防止繼發(fā)感染。 4．維生素類藥。 5．復(fù)發(fā)病例可選用免疫抑制劑，因毒性大，須慎用。 6．輕型者，可切除潰瘍附近球結(jié)膜聯(lián)合潰瘍邊緣冷凍或燒灼。 7．病變已侵犯瞳孔區(qū)或潰瘍深即將穿孔者，行板層角膜移植術(shù)。角膜已穿破行部分穿透性角膜移植術(shù)。 Terrien39。s 邊緣角膜變性 【 診 斷 】 １．多見于男性。多發(fā)于角膜上半部。 ２．輕度刺激癥及異物感。視力慢性進(jìn)行性下降。 ３．檢查：早期角膜周邊變薄，上皮完整，熒光素染色陰性。有細(xì)小新生血管形成。 ４．可出現(xiàn)局限性或全角膜擴(kuò)張。擴(kuò)張的角膜明顯變薄，遇外傷可穿破或自行破裂。 ５．患眼高度近視散光，不易矯正。 ６．角膜地形圖或曲率計(jì)檢查呈屈光度增加及散光表現(xiàn)。 【 治 療 】 １．角膜明顯變薄，有穿破危險(xiǎn)者行部分板層、全板層或表面角膜鏡片術(shù)。 ２．角膜營養(yǎng)劑使用。 大泡性角膜病變 【 診 斷 】 １． 本病為角膜內(nèi)皮功能衰竭所致。病因有手術(shù)、眼內(nèi)灌注藥物、外傷、炎癥、長 期高眼壓、人工晶體眼、無晶體眼，角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良等所致的內(nèi)皮損傷。 ２． 視朦、疼痛、怕光、流淚、異物感。 ３．角膜上皮出現(xiàn)數(shù)量不等的水泡，角膜實(shí)質(zhì)層中不同程度的水腫。上皮水泡破裂造成角膜局部上皮缺損，眼部劇痛。水泡可反復(fù)出現(xiàn)，反復(fù)破裂。 【 治 療 】 １．局部滴 50%高滲葡萄糖或 90%甘油、 5%氯化鈉。 ２．親水性角膜接觸鏡配戴。 936 第五十章 外眼和眼眶疾病 ３．角膜營養(yǎng)劑，潤滑劑使用。 ４．局部應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 ５．穿透性角膜移植是首選且根治本病的方法。 神經(jīng)麻痹性角膜炎 【 診 斷 】 １．有三叉神經(jīng)受損的病史。