醫(yī)院重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案與報(bào)告制度—【安全資料】(編輯修改稿)
2025-04-01 23:53 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 主任對(duì)病歷終末書(shū)寫(xiě)質(zhì)量負(fù)責(zé)，上級(jí)醫(yī)師對(duì)運(yùn)行各環(huán)節(jié)病歷書(shū)寫(xiě)和管理質(zhì)量負(fù)責(zé)?！ 。?）各科室必須認(rèn)真對(duì)待質(zhì)控科簽發(fā)的不合格病歷，3天內(nèi)對(duì)病歷進(jìn)行完善?！ 。?）住院病歷必須在24小時(shí)之內(nèi)完成?！ 。?）主治醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)對(duì)新入院病人進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見(jiàn)?！ 。?）急診病危病人入院當(dāng)天，病重病人入院第二天，門(mén)診普通病人入院3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。 ?。?）住院病歷的其它內(nèi)容參照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行?！ 。?）主治醫(yī)師對(duì)于終末病歷的簽字必須在病人出院的同時(shí)完成?！ 。?0）科主任的終末病歷簽字必須在病人出院5天之內(nèi)完成?！ 。?1）死亡病歷討論必須在病人死亡1周之內(nèi)完成?！ 。?2）手術(shù)記錄必須在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，主刀醫(yī)師必須親自書(shū)寫(xiě)或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字?！ 。?3）搶救記錄如未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)完善，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 ?。?4）各種檢驗(yàn)報(bào)告、影像、病理報(bào)告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時(shí)必須登記備案，及時(shí)返還?！ 。?5）杜絕病人及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象?！ 。?6）工作人員不得私自為病人及親屬借閱和復(fù)印病歷。 ?。?7）保管好住院病歷，防止丟失。 門(mén)診病歷： ?。?）必須使用通用門(mén)診病歷?！ 。?）門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等?！ 。?）門(mén)（急）診病歷封面包括姓名、性別、出生年月、職業(yè)、婚姻狀況、民族、藥物過(guò)敏史、住址、電話(huà)。 ?。?）門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科別、就診時(shí)間（急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘）。主訴及現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史/家族史、月經(jīng)史婚育史、外傷/手術(shù)史、體征、輔助檢查、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名、日期?！ ?fù)診病歷記錄包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科別、就診時(shí)間、主訴及現(xiàn)病史、體征及輔助檢查、診斷處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名、日期等?！ 。?）門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在病人
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