醫(yī)院重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案與報告制度—【安全資料】(編輯修改稿)
2025-04-01 23:53 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 主任對病歷終末書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)，上級醫(yī)師對運(yùn)行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理質(zhì)量負(fù)責(zé)?！ 。?）各科室必須認(rèn)真對待質(zhì)控科簽發(fā)的不合格病歷，3天內(nèi)對病歷進(jìn)行完善?！ 。?）住院病歷必須在24小時之內(nèi)完成?！ 。?）主治醫(yī)師必須在48小時內(nèi)對新入院病人進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見?！ 。?）急診病危病人入院當(dāng)天，病重病人入院第二天，門診普通病人入院3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。 ?。?）住院病歷的其它內(nèi)容參照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。 ?。?）主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在病人出院的同時完成。 ?。?0）科主任的終末病歷簽字必須在病人出院5天之內(nèi)完成?！ 。?1）死亡病歷討論必須在病人死亡1周之內(nèi)完成。 ?。?2）手術(shù)記錄必須在手術(shù)后24小時內(nèi)完成，主刀醫(yī)師必須親自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字?！ 。?3）搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記?！ 。?4）各種檢驗(yàn)報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。 ?。?5）杜絕病人及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象?！ 。?6）工作人員不得私自為病人及親屬借閱和復(fù)印病歷?！ 。?7）保管好住院病歷，防止丟失?！ ￠T診病歷： ?。?）必須使用通用門診病歷?！ 。?）門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢查報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等?！ 。?）門（急）診病歷封面包括姓名、性別、出生年月、職業(yè)、婚姻狀況、民族、藥物過敏史、住址、電話?！ 。?）門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科別、就診時間（急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘）。主訴及現(xiàn)病史、既往史、個人史/家族史、月經(jīng)史婚育史、外傷/手術(shù)史、體征、輔助檢查、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名、日期。 復(fù)診病歷記錄包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科別、就診時間、主訴及現(xiàn)病史、體征及輔助檢查、診斷處理意見和醫(yī)師簽名、日期等。 ?。?）門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在病人
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