【正文】 際限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，即農(nóng)合辦支付醫(yī)院費(fèi)用＝實(shí)際補(bǔ)償比限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；參合病人實(shí)際住院費(fèi)用高于和等于限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且又低于高費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，病人和農(nóng)合辦按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)傎M(fèi)用，即農(nóng)合辦支付醫(yī)院費(fèi)用＝總費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，病人自付費(fèi)用＝限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)－農(nóng)合辦補(bǔ)償費(fèi)用。（七）縣農(nóng)合辦對(duì)轄區(qū)按病種限價(jià)結(jié)算情況應(yīng)建立定期通報(bào)制度，對(duì)有關(guān)信息予以公示。第九條 乙方對(duì)實(shí)行特殊門診的病程，在診療工程中要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的“病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)”、“診療標(biāo)準(zhǔn)”、“出院標(biāo)準(zhǔn)“，合理用藥。甲方建立通報(bào)制度，定期、不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療工作開展情況進(jìn)行通報(bào)。同級(jí)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償比例相應(yīng)降低15%，未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參合農(nóng)牧民的補(bǔ)償比例相應(yīng)降低20%。六、慢性病門診費(fèi)用補(bǔ)償①補(bǔ)償病種：糖尿?。↖I型）、高血壓（II期）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、肺心病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、惡性腫瘤、腎功能衰竭、精神病、克汀病、結(jié)核病、包蟲病、布魯氏桿菌病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癱瘓、脊椎結(jié)構(gòu)手術(shù)、重癥肝炎（肝硬化）。第五條 全縣縣、鄉(xiāng)兩級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)須執(zhí)行單病種付費(fèi)管理，參合患者的住院費(fèi)用實(shí)行定額包干，并嚴(yán)格按臨床路徑和診療規(guī)范完成診療。單病種定額付費(fèi)總體略高于同級(jí)別其他住院疾病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)管理實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，要成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的單病種付費(fèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組和質(zhì)量控制專家小組，統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，控制服務(wù)成本，確保本單位單病種付費(fèi)管理有序?qū)嵤?duì)規(guī)范執(zhí)行單病種付費(fèi)管理、切實(shí)達(dá)到減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)目的的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及對(duì)推行單病種付費(fèi)管理工作中做出突出貢獻(xiàn)的相關(guān)人員進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。因管理不嚴(yán)、操作不規(guī)范、服務(wù)不到位造成醫(yī)源性疾病，或因醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛引起的一切費(fèi)用或相關(guān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，新農(nóng)合基金不予支付，全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)?？h鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合專賬增設(shè)“單病種收入”、“單病種支出”、“單病種結(jié)余”二級(jí)明細(xì)科目，用于單病種定額付費(fèi)收支業(yè)務(wù)。第十一條 根據(jù)單病種付費(fèi)病種確定原則、全縣疾病發(fā)生狀況和市上統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，將正常分娩、剖宮產(chǎn)、宮外孕、卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤、闌尾炎、結(jié)石性膽囊炎、腹股溝斜疝、急性胃腸炎、小兒支氣管肺炎、小兒急性扁桃體炎、嬰幼兒腹瀉、混合痔、白內(nèi)障、腸梗阻、睪丸鞘膜積液、骨股干骨折等17種疾病納入全縣第一批單病種付費(fèi)管理（詳見(jiàn)附件1）。第二條 新農(nóng)合住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱單病種付費(fèi)）是指在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，對(duì)參合患者的某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實(shí)行定額付費(fèi)的管理模式。其他。起付線以下為個(gè)人自付部分。不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，推諉病人或隨意轉(zhuǎn)診，隨意放寬入院指征或故意拖延住院天數(shù)，濫用大型設(shè)備檢查、不合理檢查造成基金損失的，費(fèi)用由乙方承擔(dān)。特殊門診病種及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)原則上每年調(diào)整一次。自費(fèi)項(xiàng)目和藥品知情同意書分別由患者或患者家屬、管床醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)生、科室主任四個(gè)人簽字有效。（二）費(fèi)用結(jié)算依據(jù)疾病出院第一診斷，第一診斷屬于限價(jià)病種范圍，按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。嚴(yán)格執(zhí)行入出院診治標(biāo)準(zhǔn)，杜絕診斷升級(jí)，嚴(yán)禁分解住院、服務(wù)縮水等違規(guī)行為發(fā)生。對(duì)于參合病人實(shí)際住院費(fèi)用低于限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，參合病人以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算，合管辦仍按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院按實(shí)際補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；病種住院費(fèi)用超出限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院承擔(dān)。二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各市縣（區(qū)）根據(jù)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際費(fèi)用，參考全省標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件3），確定其病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不允許高出全省測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)，并做為全省農(nóng)合病人在該院住院限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。各級(jí)各類醫(yī)院也可實(shí)行專人或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)審批制度。二、病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)和方法根據(jù)全省二、三級(jí)綜合醫(yī)院2009年參合農(nóng)民次均住院費(fèi)用情況,將選定的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30個(gè)病種和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個(gè)病種的次均費(fèi)用分別由低到高排列，以95%分位數(shù)的病例為界，95%分位數(shù)及以下病例的次均費(fèi)用作為病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。（三）各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病種限價(jià)，制定各病種臨床路徑，于2011年10月1日前報(bào)送縣衛(wèi)生局和縣合管辦備查。第四條 乙方依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參合農(nóng)民提供疾病診斷、治療、體檢等服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參合農(nóng)民就醫(yī)提供方便；乙方必須配備專（兼）職稽查人員，負(fù)責(zé)本單位新農(nóng)合的稽查工作；乙方有責(zé)任為甲方提供與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需要查看參合農(nóng)民病歷及有關(guān)資料、詢問(wèn)當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。乙方每月一次（26日~31日）攜帶有關(guān)補(bǔ)償紙質(zhì)手續(xù)到甲方進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償復(fù)核，復(fù)核結(jié)束后，甲方及時(shí)將補(bǔ)償資金撥入乙方賬戶。二、參合人員范圍界定參合對(duì)象以家庭為單位，凡具本縣農(nóng)村戶籍或本縣外埠農(nóng)村戶籍，在本縣農(nóng)村地區(qū)居住期滿5年以上，從事農(nóng)林牧業(yè)生產(chǎn)為主要謀生手段且尚未納入任何社會(huì)基本醫(yī)療保障范圍的人員，均可參加新農(nóng)合。原則上正常分娩項(xiàng)目定額補(bǔ)助和新農(nóng)合定額補(bǔ)償資金之和不得超過(guò)其正常分娩醫(yī)療總費(fèi)用。（二）超出《服務(wù)規(guī)范目錄》、《治療目錄》、《基本藥品目錄》的以外費(fèi)用。參合農(nóng)民在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行單病種管理的，按照國(guó)家、省、市單病種付費(fèi)管理政策規(guī)定執(zhí)行，未實(shí)行單病種管理的，按現(xiàn)行新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定補(bǔ)償。第十九條 縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向縣新農(nóng)合局上報(bào)單病種付費(fèi)管理患者的補(bǔ)償資料，申請(qǐng)撥付單病種定額付費(fèi)補(bǔ)償資金，申報(bào)材料主要包括：?jiǎn)尾》N付費(fèi)管理患者的新農(nóng)合單病種付費(fèi)補(bǔ)償憑證、新農(nóng)合補(bǔ)償明細(xì)、住院結(jié)算單（或醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)）、出院證明、住院審批表、新農(nóng)合卡（證）復(fù)印件、身份證復(fù)印件、戶口簿復(fù)印件等資料，以及縣新農(nóng)合局要求的本院?jiǎn)尾》N付費(fèi)管理補(bǔ)償相關(guān)報(bào)表。第三十條 實(shí)行單病種付費(fèi)病例變異控制制度，縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變異率控制在相應(yīng)范圍內(nèi)的，新農(nóng)合基金按規(guī)定支付。（一）不嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑和診療規(guī)范及相關(guān)管理規(guī)定，將應(yīng)當(dāng)按單病種付費(fèi)管理的疾病以合并癥或其他理由按普通新農(nóng)合住院患者補(bǔ)償，以及變異率超標(biāo)的；（二）擅自變更疾病名稱，偽造病歷，隨意放寬住院標(biāo)準(zhǔn)，套取新農(nóng)合基金的；（三）不執(zhí)行臨床路徑或診療規(guī)范，減少必要的診療，降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致服務(wù)不足的；（四）誘導(dǎo)、強(qiáng)迫疾病未治愈的單病種患者提前出院的；（五）讓參合患者在住院期間到門診或院外自費(fèi)購(gòu)買藥品（含衛(wèi)生材料等）及做相關(guān)檢查，通過(guò)門診或院外診療等途徑變住院費(fèi)用為門診費(fèi)用，變相增加患者自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)的；（六）為逃避承擔(dān)超額費(fèi)用，讓參合患者出院二次辦理入院手續(xù)，分解住院的；（七）未嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，避重就輕，推諉、刁難參合患者的；（八）治療過(guò)程中違背醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，管理不嚴(yán)，操作不規(guī)范、服務(wù)不到位，發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的；（九）其他違反單病種付費(fèi)管理規(guī)定的。第二十七條 凡第一診斷符合單病種付費(fèi)管理的住院患者，以及患有其他疾病但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施的住院患者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均須納入單病種付費(fèi)管理，并履行告知義務(wù)。第十五條 全縣單病種付費(fèi)的病種和定額標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行全市統(tǒng)一規(guī)定，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一分