【正文】 跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對(duì)考核結(jié)果做出匯總。1病人眼中的病歷質(zhì)量；○2醫(yī)生眼中病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：○3醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；○4律師眼中的病歷質(zhì)量；○5質(zhì)量的病歷質(zhì)量；○管理者眼中的病歷質(zhì)量。（六）門診病歷（含處方、醫(yī)技檢查申請(qǐng)單）由醫(yī)院統(tǒng)一考核。（4）改變獎(jiǎng)懲機(jī)制。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。（四）建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則?？剖抑匾暡粔?。三、病歷書(shū)寫質(zhì)控目標(biāo)保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益。保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防。質(zhì)控措施不到位。明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施，及時(shí)與科室進(jìn)行反饋，每月有整改報(bào)告及措施。病歷書(shū)寫面對(duì)的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書(shū)寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。制定實(shí)施方案（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；（3）將病歷書(shū)寫質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。住院病歷按要求三級(jí)考核。1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不目前病歷質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題：○2醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；○3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、規(guī)范；○4培訓(xùn)教育方法單一；○5醫(yī)務(wù)水平不齊，對(duì)病歷書(shū)寫規(guī)范理解有偏差；○6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；7配套政策不人員對(duì)病歷書(shū)寫要求掌握不夠；○○落實(shí)，造成檢查效果不理想。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。清江醫(yī)院病歷書(shū)寫質(zhì)控管理方案一、病歷書(shū)寫質(zhì)控工作的重要性病歷書(shū)寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。（2）每次有報(bào)告及整改措施。（一）病歷書(shū)寫的作用是臨床實(shí)踐的原始記錄,是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。規(guī)范情況 ；○立足工作實(shí)際，突出醫(yī)院特色。○病案質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析1缺乏認(rèn)識(shí)；○2病歷書(shū)寫能力不夠；○3犯錯(cuò)誤成本低；○4科室重視○5質(zhì)控措施不到位。各醫(yī)技科室的報(bào)告質(zhì)量納入考核范圍。二、病歷書(shū)寫質(zhì)控的流程管理（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。書(shū)寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷是病人接受醫(yī)療 救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。加大培訓(xùn)力度，制訂相應(yīng)可行的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式。四、病歷書(shū)寫質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)（一）目前病歷質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題：重視形式，忽視內(nèi)涵 ；重視簽字，忽視溝通 ；重視終末，忽視運(yùn)行 從而造成核心制度落實(shí)流于形式評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范。單一病歷評(píng)價(jià)向類別/組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變。（三）病案質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析缺乏認(rèn)識(shí)病歷書(shū)寫能力欠缺。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。（一）病歷書(shū)寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是醫(yī)院管理水平、科室管理水平、醫(yī)生水平評(píng)價(jià)的指標(biāo)。（2）加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式。（五）及時(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。（三）病歷書(shū)寫質(zhì)控的現(xiàn)狀1付費(fèi)的憑證；○2自我保護(hù)的工具；○3法庭上目前過(guò)分強(qiáng)調(diào)：○的證據(jù)。（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核。督促檢查病案管理制度的執(zhí)行情況。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)病歷書(shū)寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考