【正文】 化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合；高血壓高危人群每半年至少測一次血壓并進行干預和效果評價；繼續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記。利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。健康意識。評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估。按照職責分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。根據九臺市衛(wèi)生局慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。六、督導和考核由區(qū)衛(wèi)生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。當患者出現《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%。要增強慢性病宣傳教育的針對性和實效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動，對世界高血壓日、聯合國糖尿病日、全民健康生活方式行動日等開展集中宣傳活動，注重分類實施，準確傳播慢性病科普知識。全縣醫(yī)療機構網絡報告率要達100%，傳染病漏報率二是全力推進免疫規(guī)劃工作。三是老年人健康管理。到年底，2型糖尿病患者健康管理率≥70%，2型糖尿病患者規(guī)范化管理率≥40%，管理人群血糖控制率≥60%。以20xx年全省癲癇防治工作培訓及現場會議為契機，要切實加強縣、鄉(xiāng)、村三級公共衛(wèi)生網絡的建設和管理，加大癲癇病管理人員的業(yè)務培訓力度，培養(yǎng)專職癲癇病防治業(yè)務人員，落實扶貧救助和關愛措施。全面落實免費政策，即免費拍胸片，免費查痰，免費藥物治療。加強對1例現癥病人和5例治愈存活病人及密切接觸者的治療隨訪工作，發(fā)現異常及時處理。全面開展死因監(jiān)測工作，定期開展醫(yī)院漏報調查和居民漏報調查，按時上報出生人口和死亡監(jiān)測資料,上報資料準確、完整。明確一個總體要求，牢牢把握五項基本工作原則，全面落實六項目標任務，緊緊抓住三個環(huán)節(jié)，確?；顒淤|量效果。二、慢病管理服務流程：(全科5診室)三、服務內容：(一)、高血壓患者管理對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)就診時為其測量血壓。(四)健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。(四)、社區(qū)一般人群的健康促進根據社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。工作制度制定和實施情況。糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理和轉診，對檢出的糖尿病、高血壓病患者收集詳細的病史，并進行必要的體格和實驗室檢查，根據《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》20xx版的服務要求進行臨床評估，實行分級管理和隨防，對糖尿病、高血壓病患者實行藥物和非藥物治療。按照糖尿病、高血壓病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現糖尿病高危人群。2。按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。發(fā)現可疑結核病人立即轉區(qū)結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。（六）、評估過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現登記率達5%，糖尿病達2%），規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。十、督導和考核由衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科組織督導和考核，每月進行一次對村醫(yī)的考核，考核意見及時反饋到被檢村衛(wèi)生站，以便及時改進工作。具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。高危人群防治知識知曉率達80%對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。社區(qū)醫(yī)務人員的培訓及培訓合格率。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。發(fā)現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%。利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。(三)分類干預(1)對血壓控制滿意(收縮壓(2)對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。以縣級衛(wèi)生信息化平臺建設為契機，整合資源，統(tǒng)籌管理，推動疾病預防控制信息資源共享，提高信息利用效率。疾控中心對全縣各醫(yī)療衛(wèi)生單位全年業(yè)務指導檢查不少于4次，鄉(xiāng)級對村單位全年業(yè)務指導檢查不少于4次，專項督導工作按要求執(zhí)行，對病人的督導均按各實施方案和公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范及疾病預防控制工作規(guī)范嚴格落實。不斷提高實驗室檢測能力，加強實驗室質量控制工作，積極開展能力驗證活動和實驗室間比對，保證檢測結果的準確性、可靠性、可比性和公正性。抓好氟病監(jiān)測和人飲工程水質監(jiān)測工作，重點搞好4個病區(qū)8歲以上所有人群氟斑牙、氟骨癥病情的監(jiān)測，在氟病監(jiān)測上抓好南湖雙堡、鄭溝和楊河馬寺三村812歲兒童氟斑牙的調查工作，對全縣所有人飲工程每季度進行一次監(jiān)測。加強人員培訓、健康教育和工作督導，落實各項技術規(guī)范，提高防治工作能力和工作質量。建立健康檔案的重性精神疾病患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估，每年健康體檢1次。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行績效考核時，重點考核高血壓患者健康管理率、高血壓患者規(guī)范管理率、管理人群的血壓控制率等指標。以鄉(xiāng)為單位，新入托、入學兒童接種證查驗率≥98%，應補種兒童完成全程補種率≥98%。不僅臨床科室要報告，檢驗科、放射科也要報告。加強對全民健康生活方式行動信息系統(tǒng)的管理，及時報送、審核轄區(qū)內活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息及時、完整上報。創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點不低于4個。高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。對學生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強監(jiān)測，努力實施矯治計劃。全面落實健康教育課，保證每學期89學時，結合地方及學校特點，保證有2課時的慢性病防治健康內容。（2）在我院慢病示范區(qū)域內每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。在縣衛(wèi)生局正確領導下和縣疾控中心的業(yè)務指導下，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺階而奮斗。利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。四、實施計劃建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領導小組，對全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。二、建檔工作目標建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導（在門診登記中反映）。（一）、糖尿病患者管理對工作中發(fā)現的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿病）進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導（在門診登記中反映）。對各村各組進行健康檔案建立及體檢。二、摸清底數、建檔建卡、實施干預管理。要求教師經常性督促學生良好學習習慣的養(yǎng)成。以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立西營城街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持。高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。各縣(區(qū))疾病預防控制機構設立單獨的慢性病防控科(股)，慢性病防控專業(yè)人員占疾病預防控制機構專業(yè)人員的比例達5%以上。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進行總結，對工作滯后、工作質量差的縣(區(qū))進行通報。在安全接種上。四是高血壓患者健康管理。在重性精神病的防治管理上。各醫(yī)療機構要以開展重點管理人群健康體檢為突破口，主動搜索和發(fā)現可疑癲癇患者，實行癲癇病患者月報告制度，不斷提高癲癇患者發(fā)現率。年內我縣暗娼干預、注射吸毒人員干預、男男性行為干預要完成市上下達的任務。完成莊浪縣農村飲水安全工程枯水期和豐水期水樣采集工作?？傮w要求，縣、鄉(xiāng)各舉行大型宣傳活動四次，以鄉(xiāng)為單位建固定性宣傳牌一面以上，刷寫墻體標語十條，建宣傳欄一個，更換內容十二次。我們在工作思路、工作手段上實現“四個轉變”。(1)測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg。服務站244人)(二)隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。發(fā)現并至少登記高危人群20名。高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。六、培訓按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。根據慢性病防治相關文件的要求及國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求，特制定20xx年糖尿病、高血壓病防治管理工作計劃。(4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。在公共衛(wèi)生科每季度舉辦健康教育講座中最少有1次糖尿病、高血壓病專題講坐。高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。以三病防治知識為重點，利用“”、“”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識，接受咨詢100余人次，發(fā)放宣傳資料200余份。掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發(fā)現登記率達5%，糖尿病達2%)，規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。發(fā)現可疑結核病人立即轉區(qū)結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。開展免費測血壓、血糖活動。三、分類干預對血糖、血壓控制滿意,空腹血糖值對第一次出現空腹血糖控制不滿意，空腹血糖值≥ 〉140/90mmHg或65歲以上血壓《150/90mmhg，藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖、降壓藥物2周內隨訪。原始資料上報衛(wèi)生院，及時錄入。效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。當患者出現《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)繼續(xù)治療、隨訪。對高危人群的干預有記錄及效果評價。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)應在2周內主動隨訪轉診情況。實現由專業(yè)隊伍防控向專業(yè)隊伍與群防群控并重轉變，突出健康教育與健康促進，宣傳動員群眾積極參與疾病預防控制工作。尤其要重視對邊遠山區(qū)的貧窮落后群眾的教育。完成農藥中毒監(jiān)測和網絡上報工作。落實好“四免一關懷”政策，抓好病人救治工作，繼續(xù)保持幾例病人高質量完成各項年內治療管理指標，開展