【正文】 效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。（五）、培訓按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)繼續(xù)治療、隨訪。對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達5%，糖尿病達2%)，規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現(xiàn)副反應及時處理或報告。對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導治療。(二)具體措施有專人負責社區(qū)各項慢病防治工作。%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應達2%以上。每年至少測一次血壓和血糖。在今后的工作中，我們將進一步探索疾控機構(gòu)科學規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強慢病人員素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新局面。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。以三病防治知識為重點，利用“”、“”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識，接受咨詢100余人次，發(fā)放宣傳資料200余份。發(fā)放教育處方5余種，共近80余份份，制作慢病防治健康教育板報3期。按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。規(guī)范服藥率要達98%以上。發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進一步檢查，不準開抗癆藥。高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應達85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應達2%以上。對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖?？己酥笜溯爡^(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病患者的建檔率和建檔合格率轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率參加培訓及培訓合格率轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病防治知識知曉率糖尿病患、高血壓病者生活方式改變率糖尿病、高血壓病控制率慢病工作計劃7為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。效果評估糖尿病、高血壓病防治知識知曉率，糖尿病、高血壓病相關(guān)危險行為的改變率，糖尿病、高血壓病的血糖、血壓控制情況和藥物規(guī)范治療情況。八、培訓按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》20xx版服務要求對村醫(yī)生進行培訓，以提高對糖尿病、高血壓病的管理質(zhì)量。開展免費測血壓、血糖活動。在公共衛(wèi)生科每季度舉辦健康教育講座中最少有1次糖尿病、高血壓病專題講坐。在鎮(zhèn)及各村設健康教育宣傳欄并有糖尿病、高血壓病防治知識宣傳專欄。糖尿病、高血壓病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病、高血壓病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。五、糖尿病、高血壓病高危人群的健康指導和干預糖尿病、高血壓病高危人群的界定和檢出。對65歲及以上老年人確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次較全面的健康體檢。四、健康體檢對確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。對所有的患者進行針對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。三、分類干預對血糖、血壓控制滿意,空腹血糖值對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意，空腹血糖值≥ 〉140/90mmHg或65歲以上血壓《150/90mmhg，藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖、降壓藥物2周內(nèi)隨訪。(4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(1)測量血壓、空腹血糖并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥≤，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續(xù)性心動過速，心率超過100次/分鐘,體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，并將所有信息錄入衛(wèi)生服務管理系統(tǒng)進行規(guī)范化電子檔案管理。根據(jù)衛(wèi)生局年初下達的慢病篩查、管理目標數(shù)積極的開展慢病工作。加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病、高血壓病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民糖尿病、高血壓病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓。原始資料上報衛(wèi)生院，及時錄入。根據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求及國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求，特制定20xx年糖尿病、高血壓病防治管理工作計劃。致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康。各種活動的記錄和歸檔情況。高血壓、糖尿病控制率。社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率。社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率。(二)、各社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。六、培訓按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)繼續(xù)治療、隨訪。高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。(二)、高血壓、糖尿病的管理高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。(一)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡直報。五、實施計劃建立慢病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和工作制度。高危人群防治知識知曉率達60%。至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%。居民高血壓防治知識知曉率達60%。對高危人群的干預有記錄及效果評價。發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名。三、高血壓工作目標發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名。二、建檔工作目標建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調(diào)查率大于40%。加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。根據(jù)**市**區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。服務站244人)(二)隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。(一)、糖尿病患者管理對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群(本人注：直系親屬有2型糖尿病)進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導(在門診登記中反映)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。(3)對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。(5)了解患者服藥情況。(3)測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。(1)測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg。服務站591人)。建議高危人群(本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓)每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導(在門診登記中反映)。2型糖尿病患者。繼續(xù)完善傳染病監(jiān)測系統(tǒng)、傳染病監(jiān)測預警和突發(fā)公共衛(wèi)生應急處置、流行病學調(diào)查和實驗室檢測檢驗等，進一步規(guī)范法定傳染病、重大公共衛(wèi)生和兒童預防接種信息的報告管理，及時更新疾控機構(gòu)基本信息報告系統(tǒng)和疾控工作績效考核系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。繼續(xù)推進疾病預防控制工作績效考核，修訂完善評估標準，推動疾病預防控制工作科學規(guī)范管理。實現(xiàn)由經(jīng)驗管理向規(guī)范化、精細化管理轉(zhuǎn)變，提高工作效率，積極運用電子信息技術(shù)，實現(xiàn)管理手段的創(chuàng)新。實現(xiàn)由專業(yè)隊伍防控向?qū)I(yè)隊伍與群防群控并重轉(zhuǎn)變，突出健康教育與健康促進，宣傳動員群眾積極參與疾病預防控制工作。我們在工作思路、工作手段上實現(xiàn)“四個轉(zhuǎn)變”。加強《傳染病防治法》、《精神衛(wèi)生法》等法律法規(guī)的宣貫工作，認真積極創(chuàng)建“六五”普法示范點，進一步強化和促進職工的法律知識學習，重點開展《傳染病防治法》、《職業(yè)病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《艾滋病防治條件》等衛(wèi)生法律法規(guī)學習和宣貫工作，提高了知法、懂法、守法的法律素質(zhì)，堅持依法行政、依法防控、依法處置，推進疾病預防控制工作的制度化、規(guī)范化和標準化建設。全面開展“牢記宗旨，走近群眾”公仆本色行動、“提高效能，優(yōu)質(zhì)服務”提質(zhì)提效行動、“三好一滿意”活動、“疾控機構(gòu)進醫(yī)院、健康教育進家庭”惠民利民行動、“糾四風、治六病”正風肅紀行動等五大行動，塑造疾控戰(zhàn)線教育實踐活動的特色品牌，確保教育實踐活動取得明顯成效。一是把握重點，扎實推進群眾路線教育實踐活動深入開展，確保教育實踐活動與各項業(yè)務工作兩手抓、兩促進。原則上要整合督導工作，能一起開展工作的不分次進行，不能對基層工作造成干擾，同時在提高督導工作效率上下功夫。20xx年將加大對各級各類人員的培訓工作，年內(nèi)對一線醫(yī)務人員、疾控專干、鄉(xiāng)村醫(yī)生疾控工作綜合業(yè)務培訓率達100%，對村干部、村婦女干部培訓率達60%以上，受訓人員培訓合格率達85%以上。繼續(xù)加快人才培養(yǎng)。尤其要重視對邊遠山區(qū)的貧窮落后群眾的教育?？傮w要求，縣、鄉(xiāng)各舉行大型宣傳活動四次，以鄉(xiāng)