【正文】 工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。（二）、高血壓、糖尿病的管理高血壓、糖尿病患者的檢出利用健康體檢、中心衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的診療、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。為高血壓患者建立健康檔案，對患者進行規(guī)范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；高血壓高危人群每半年至少測一次血壓并進行干預(yù)和效果評價；繼續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記。第一篇：慢病工作計劃2014年慢性病防治工作計劃及實施方案慢性病的防治的重心在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。高血壓患者健康管理率達到60%以上，規(guī)范管理率達到95%以上，規(guī)范管理人群血壓控制率達到60%以上。高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進行規(guī)范化管理。加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖。慢病工作計劃 篇4為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務(wù)入手，認真組織實施慢性病干預(yù)項目，特制定20xx年工作計劃。我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)慢病管理小組工作計劃工作計劃措施主要有以下方面：一是發(fā)放健康教育處方；二是要求患者定期隨訪指導(dǎo)，了解患者病情變化及用藥情況，復(fù)查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅持用藥，并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo)，同時填寫慢病管理手冊和管理卡；三是實施面對面干預(yù)，針對每名患者的病情及其主要病因進行面對面、個體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運動、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進行慢性病防治知識講座，講解相關(guān)防治知識并接受咨詢。五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。實施體育、藝術(shù)2 1項目。一、工作目標建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責任落實到人。二、建檔工作目標建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯誤率控制在5%以內(nèi)。適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達對20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。各縣(區(qū))報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測季度、年報分析。(六)加強技術(shù)培訓(xùn)，提升隊伍能力各縣區(qū)要進一步加強自身能力建設(shè)，強化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力。在傳染病報告管理上，首先要堅決提高傳染病報告率，逐步消除傳染病漏報。免疫規(guī)劃工作是疾病預(yù)防控制工作的基礎(chǔ)，雖然通過我們的努力，大部分地區(qū)免疫規(guī)劃疫苗接種率達到了95%以上，但是工作發(fā)展不平衡的狀況依然突出，一些村社疫苗接種率仍然很低，個別疫苗的接種率也較低，同時，衛(wèi)生和計生部門的合并、媒體的高度關(guān)注、流動兒童規(guī)模繼續(xù)增大等新問題為免疫規(guī)劃工作提出了新挑戰(zhàn)，因此，我們面臨的形勢依然很嚴峻，我們沒有絲毫可以放松的機會。要繼續(xù)深入開展AFP、麻疹、風疹、新破等疾病的主動監(jiān)測，堅決落實旬、月主動搜索制度，及時發(fā)現(xiàn)可疑跡象，及時準確搜尋、把握可能存在的免疫薄弱區(qū)，確保在苗頭問題出現(xiàn)時能及時采取有力措施進行控制。通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理服務(wù)項目，對轄區(qū)65歲及以上常住居民中的老年人進行一般體格檢查和健康危險因素調(diào)查，逐步掌握轄區(qū)內(nèi)老年人基本情況，并登記管理，告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。疾控中心開展督導(dǎo)檢查、人員培訓(xùn)、績效考核等工作的開展。搞好家庭護理人員護理技能培訓(xùn)。以提高癲癇病人發(fā)現(xiàn)率為突破口，落實項目規(guī)范化管理措施，扎實做好管理病人的隨訪和服藥指導(dǎo)，推進項目工作順利進展。強化“政府主導(dǎo)、部門配合、全社會參與”的結(jié)核病防治工作格局，加大結(jié)核病防治工作各項政策、措施的落實力度。二是加強艾滋病防治工作。三是加強地方病防治工作。完成瘧疾檢測工作，主動搜索瘧疾病例。積極開展廠礦企業(yè)和職工的摸底調(diào)查，掌握轄區(qū)職業(yè)、環(huán)境危害因素，提出預(yù)防建議。要求死亡登記率達到6‰以上，死因不明和其他疾病分類比例6%。繼續(xù)加快人才培養(yǎng)。全面開展“牢記宗旨，走近群眾”公仆本色行動、“提高效能，優(yōu)質(zhì)服務(wù)”提質(zhì)提效行動、“三好一滿意”活動、“疾控機構(gòu)進醫(yī)院、健康教育進家庭”惠民利民行動、“糾四風、治六病”正風肅紀行動等五大行動，塑造疾控戰(zhàn)線教育實踐活動的特色品牌，確保教育實踐活動取得明顯成效。實現(xiàn)由經(jīng)驗管理向規(guī)范化、精細化管理轉(zhuǎn)變，提高工作效率，積極運用電子信息技術(shù)，實現(xiàn)管理手段的創(chuàng)新。建議高危人群(本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓)每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)(在門診登記中反映)。(3)測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。根據(jù)**市**區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。二、建檔工作目標建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%。居民高血壓防治知識知曉率達60%。(一)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡(luò)直報。糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。(二)、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。各種活動的記錄和歸檔情況。對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓。(1)測量血壓、空腹血糖并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥≤，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續(xù)性心動過速，心率超過100次/分鐘,體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對所有的患者進行針對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。糖尿病、高血壓病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病、高血壓病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。八、培訓(xùn)按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》20xx版服務(wù)要求對村醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對糖尿病、高血壓病的管理質(zhì)量。對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。規(guī)范服藥率要達98%以上。按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。在今后的工作中，我們將進一步探索疾控機構(gòu)科學(xué)規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強慢病人員素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療。按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。（五）、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告。每年至少測一次血壓和血糖。發(fā)放教育處方5余種，共近80余份份，制作慢病防治健康教育板報3期。對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達2%以上。效果評估糖尿病、高血壓病防治知識知曉率，糖尿病、高血壓病相關(guān)危險行為的改變率，糖尿病、高血壓病的血糖、血壓控制情況和藥物規(guī)范治療情況。在鎮(zhèn)及各村設(shè)健康教育宣傳欄并有糖尿病、高血壓病防治知識宣傳專欄。四、健康體檢對確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病、高血壓病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民糖尿病、高血壓病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康。社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率。利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。(二)、高血壓、糖尿病的管理高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%。三、高血壓工作目標發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡報。(一)、糖尿病患者管理對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群(本人注：直系親屬有2型糖尿病)進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)(在門診登記中反映)。(5)了解患者服藥情況。服務(wù)站591人)。繼續(xù)推進疾病預(yù)防控制工作績效考核，修訂完善評估標準，推動疾病預(yù)防控制工作科學(xué)規(guī)范管理。加強《傳染病防治法》、《精神衛(wèi)生法》等法律法規(guī)的宣貫工作，認真積極創(chuàng)建“六五”普法示范點，進一步強化和促進職工的法律知識學(xué)習，重點開展《傳染病防治法》、《職業(yè)病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《艾滋病防治條件》等衛(wèi)生法律法規(guī)學(xué)習和宣貫工作，提高了知法、懂法、守法的法律素質(zhì)，堅持依法行政、依法防控、依法處置，推進疾病預(yù)防控制工作的制度化、規(guī)范化和標準化建設(shè)。20xx年將加大對各級各類人員的培訓(xùn)工作，年內(nèi)對一線醫(yī)務(wù)人員、疾控專干、鄉(xiāng)村醫(yī)生疾控工作綜合業(yè)務(wù)培訓(xùn)率達100%，對村干部、村婦女干部培訓(xùn)率達60%以上，受訓(xùn)人員培訓(xùn)合格率達85%以上。按照省衛(wèi)生廳關(guān)于“管理機構(gòu)下基層，疾控機構(gòu)進醫(yī)院，健康教育進家庭”的總體工作思路，我們要把健康教育作為提高疾病預(yù)防控制工作質(zhì)量的根本方法推廣加強。加強學(xué)校傳染性疾病防治宣傳知識教育，切實提高廣大師生的自我防護意識和能力。繼續(xù)做好食品、公共場所、學(xué)校、放射等公共衛(wèi)生監(jiān)測檢驗工作，監(jiān)測覆蓋率達85%以上，從業(yè)人員健康體檢率達98%以上。鞏固碘缺乏病防治成果，繼續(xù)落實食鹽加碘策略