【正文】 量進行全面考核，將考核結果填入住院病歷考核項目確認表，并對考核結果做出匯總。定期組織各種形式的病案質量檢查，評議病案書寫質量和病案管理質量，并征對存在的問題提出整改意見。病歷評比結果公示醫(yī)務科不定期組織各科科主任交叉查病歷，獎優(yōu)罰劣（1）建立反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎懲金額數(shù)等。醫(yī)院把病歷書寫質量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。病歷質量管理委員會制定實施病歷質控標準實施方案，制定當月檢查計劃。（3）完善院科兩級病歷質控管理體系。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。第三級：病歷質量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關專業(yè)人員為成員，具體負責病歷質控。質控不良造成的后果： ○1重視形式，忽視內(nèi)涵； ○2重視簽字，忽視溝通； ○3重視計費，忽視記錄；○4重視終末，忽視運行，從而造成核心制度落實流于形式。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。二、存在問題的原因（一）臨床醫(yī)師書寫病歷的技能不熟悉，尤其是對中醫(yī)病歷書寫中對四診八綱和辨證施治理論掌握不深透，部分醫(yī)生覺得病歷書寫很困難。（四）病歷不能按時歸檔。（一）病歷書寫的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平，是醫(yī)療質量 的文字表達，也是新一輪醫(yī)院評價的要求（二）病歷書寫的作用 是臨床實踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極 其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療 工作信息。（三）病歷書寫質控的現(xiàn)狀應重點強調的內(nèi)容： ○1付費的憑證； ○2自我保護的工具； ○3法庭上的證據(jù)。第二級：各科室科主任對本科室病歷質控質量負責。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。（2）加大培訓力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓計 劃，改進培訓方式，建立病歷書寫人員、科室的相關檔案。（四）建立合理的質控流程合理的質控流程要做到科學、合理、合法、公平的原則。書寫完整而規(guī)范的病歷，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。（2）每次有報告及整改措施。清江醫(yī)院病歷書寫質控管理方案一、病歷書寫質控工作的重要性病歷書寫質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。（三）明確病歷質控內(nèi)容及標準按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標準、制定方法的原則進行。1評價標準不統(tǒng)一，格式不目前病歷質控工作中存在的問題：○2醫(yī)院、科室領導重視不夠；○3病歷質控人員不足、素質不一、規(guī)范；○4培訓教育方法單一；○5醫(yī)務水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差；○6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；7配套政策不人員對病歷書寫要求掌握不夠；○○落實，造成檢查效果不理想。住院病歷按要求三級考核。制定實施方案（1）檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統(tǒng)一，檢查結果量化，具有可比性；（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結果公示、獎懲措施、結果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質控工作的階段總結和計劃等；（3）將病歷書寫質量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質量的指標。病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權意識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟效益，忽視基礎醫(yī)療質量，病歷書寫質量的下滑影響醫(yī)療質量。（六）醫(yī)務科要把歸檔病歷抽查作為醫(yī)療質量與安全監(jiān)控的重要環(huán)節(jié)抓緊抓好，每月抽審病案不得少于歸檔病案數(shù)的10%，且嚴格按照醫(yī)院制定的病案質量獎懲決定與績效掛鉤，執(zhí)行斗硬。依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，結合本院實際，制定此方案。（二）院科兩級領導要對持續(xù)改進全院住院病歷規(guī)范書寫質量給與足夠重視。醫(yī)院要把病歷書寫質量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標 準之一。人員更替頻繁； ○5醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠；○6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；○7配套獎懲