【正文】 同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。注射后局部可能有硬結(jié)，可逐步吸收。對雞蛋有過敏史者?！静涣挤磻?yīng)】常見不良反應(yīng)：一般接種疫苗后24小時內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于2～3天內(nèi)自行消失。以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。18月齡接種1劑?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供。用滅菌注射水復(fù)溶，待完全溶解并搖勻后。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）⑤是否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***A群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況?！窘伞坑邪d癇、驚厥及過敏史者；患腦部疾患、腎臟病、心臟病及活動性結(jié)核者；患急性傳染病及發(fā)熱者。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位?！窘臃N程序】接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)受種者可出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫，極少數(shù)出現(xiàn)局部淋巴結(jié)化膿、潰瘍?！静涣挤磻?yīng)】個別人有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。【禁忌癥】雞蛋過敏或有其他過敏史者；患急、慢性嚴重疾病者；免疫缺陷；癲癇?。蝗焉锲趮D女等；發(fā)熱者暫緩接種。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的有效手段。接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段?！窘臃N對象】8月齡以上的麻疹易感者。以下情況不能接種卡介苗：已知對該疫苗的任何成分過敏者。（2）復(fù)種時偶見瘢痕疙瘩。請您仔細閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字： 兒童姓名：，家長簽字：，日期：。阿瑟反應(yīng)一般出現(xiàn)在接種后10天左右，局部紅腫持續(xù)時間長，可用固醇類藥物進行全身和局部治療。以下情況不能接種白破疫苗：已知對該疫苗的任何成分過敏者。注射后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘疫苗有效期：36個月。（2）全身性反應(yīng)可有低熱、哭鬧等，一般不需處理即可自行緩解。注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，不再注射第2針。接種后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘?；寄X病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。預(yù)防接種前，請家長如實提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問題，由醫(yī)生決定是否可以進行接種。其中為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)12天后可自行緩解，不需處理，必要時適當休息，多喝開水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時間超過48小時者，可采用物理方法或藥物對癥處理。請您仔細閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字： 兒童姓名：，家長姓名：，日期：。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)12天后可自行緩解，不需處理；對于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時間超過48小時者，可給予對癥處理。使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗間隔至少1個月。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。注射后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。本次接種的麻風疫苗和使用的一次性注射器全部是免費的。服用脊灰疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)為：輕度發(fā)熱反應(yīng)、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹等。接種無細胞百白破疫苗應(yīng)該注意的事項：以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者?；技毙约膊?、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（2）過敏性紫癜：出現(xiàn)過敏性紫癜反應(yīng)時應(yīng)及時就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當或不及時有可能并發(fā)紫癜性腎炎。破傷風主要臨床表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉、面肌痙攣、四肢肌肉陣發(fā)性強直性痙攣，呼吸肌、喉肌痙攣可致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。（2）接種部位輕、中度的紅腫、疼痛，一般持續(xù)12天后可自行緩解，不需處理。嚴禁凍結(jié)。（4）接種疫苗后可出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。接種卡介苗后，可使機體產(chǎn)生細胞免疫應(yīng)答，即產(chǎn)生了抗結(jié)核菌的免疫力，限制結(jié)核菌在體內(nèi)播散從而減少結(jié)核病發(fā)病，達到預(yù)防結(jié)核病的目的。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日麻疹減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。主要由肺結(jié)核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結(jié)核菌。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。接種后觀察30分鐘后再離開。如有嚴重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療?！静涣挤磻?yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理。嬰幼兒麻疹?？刹l(fā)喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴重危害兒童健康。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。缺乏對結(jié)核病特異性免疫力的兒童一旦感染結(jié)核，結(jié)核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日流腦疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準。接種后觀察30分鐘后再離開。局部可能有硬結(jié)，12個月即可吸收。【免疫程序和劑量】按標示量加入稀釋劑復(fù)溶，搖勻立即使用?；A(chǔ)免疫注射2針，從6月齡開始，每針間隔3個月。已知對該疫苗的任何組份如明膠等及對硫酸慶大霉素、硫酸卡拉霉素等過敏者。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***凍干甲型肝炎減毒活疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況。接種甲肝疫苗可刺激機體產(chǎn)生抗甲型肝炎病毒的免疫力，用于預(yù)防甲型肝炎。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。接種本疫苗后，可刺激機體產(chǎn)生抗麻疹病毒、腮腺炎病毒和風疹病毒的免疫力，用于預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風疹。妊娠期婦女。接種本疫苗后，可刺激機體產(chǎn)生抗麻疹病毒和風疹病毒的免疫力，用于預(yù)防麻疹和風疹。【不良反應(yīng)】注射后一般無局部反應(yīng)?！窘伞坑邪d癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及驚厥史者。如遇局部淋巴結(jié)腫大軟化形成膿皰，應(yīng)及時診治。【注意事項】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供?！窘臃N對象】出生3個月以內(nèi)的嬰兒或用5IU PPD試驗陰性的兒童（PPD試驗后48～72小時局部硬結(jié)在5mm以下者為陰性）。接種本疫苗后，可使機體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，用于百日咳、白喉、破傷風的預(yù)防。受種者姓名：________ ___監(jiān)護人簽名：_______ __ _接種日期：_____年__月__日 接種醫(yī)生簽名：麻疹減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。注射過免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個月以上再接種本疫苗。過敏性休克：一般接種疫苗后1小時內(nèi)發(fā)生，應(yīng)及時注射腎上腺素等搶救措施進行治療。育齡婦女注射本疫苗后，應(yīng)至少3個月內(nèi)避免懷孕。育齡婦女注射本疫苗應(yīng)至少避孕3個月?！窘伞炕紘乐丶膊?、急性或慢性感染者；發(fā)熱者；對雞蛋有過敏史者；妊娠期婦女。免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療者。于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。破傷風由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。接種百白破疫苗是預(yù)防百日咳、白喉、破傷風的有效手段。【接種對象】18月齡以上甲型肝炎易感人群?！窘砂Y】 過敏體質(zhì)者；患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)生簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日第三篇：一類疫苗接種知情同意書白百破疫苗接種知情同意書【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。接種麻腮風疫苗是預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風疹的有效手段。腦膜炎雙球菌分為13 個血清群，常見的有A、B 和C 群?！咀⒁馐马棥?積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥?！窘砂Y】結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產(chǎn)兒體重＜、APGAR評分＜8分者暫緩接種?！咀⒁馐马棥勘苊鈱⒈井a(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后30分鐘內(nèi)避免喂奶。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。患濕疹或其它皮膚病患者。以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。乙肝疫苗免疫程序是兒童出生24小時內(nèi)接種第1劑，1月齡接種第2劑，6月齡接種第3劑。對于母嬰阻斷的嬰兒，如注射第3針應(yīng)遵照醫(yī)囑。當出現(xiàn)重度發(fā)熱反應(yīng)時，應(yīng)給予對癥處理，以防高熱驚厥。百日咳的主要臨床特征為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，以及咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲。極罕見不良反應(yīng)：（1）局部無菌性化膿：一般需反復(fù)抽出膿液，嚴重時（破潰）擴創(chuàng)清除壞死組織，病程較長，最后可吸收愈合?？诜顾杌屹|(zhì)炎減毒活疫苗糖丸（人二倍體細胞）（簡稱脊灰疫苗）后，可刺激機體產(chǎn)生抗脊灰病毒的免疫力，達到預(yù)防小兒麻痹的目的。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱反應(yīng)：應(yīng)采用物理方法及藥物對癥處理，以防高熱驚厥。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，主要表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)耳垂下腫大，張口或咀嚼時疼痛。（2）過敏性休克：一般接種疫苗后1小時內(nèi)發(fā)生。A群C群流腦疫苗免疫程序是3周歲接種第1劑，6周歲接種第2劑。以下情況不能接種A群C群流腦疫苗：已知對該疫苗的任何成分過敏者。（3）過敏性紫癜：出現(xiàn)過敏性紫癜反應(yīng)時應(yīng)及時就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當或不及時有可能并發(fā)紫癜性腎炎。接種麻腮風聯(lián)合減毒活疫苗（簡稱麻腮風疫苗）可刺激機體產(chǎn)生免疫力，達到預(yù)防麻疹、風疹和流行性腮腺炎的目的。（2）過敏性休克：一般接種疫苗后1小時內(nèi)發(fā)生。接種醫(yī)生意見或建議：醫(yī)生簽字，日期麻疹風疹聯(lián)合減毒活疫苗預(yù)防接種知情同意書各位家長：您好！麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，以發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔頰粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹為特征，嚴重者并發(fā)肺炎、心肌炎，可危及生命。本次服用的脊灰疫苗是免費的。（3）過敏性休克：一般在注射疫苗后1小時內(nèi)發(fā)生。破傷風主要臨床表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉、面肌痙攣、四肢肌肉陣發(fā)性強直性痙攣，呼吸肌、喉肌痙攣可導(dǎo)致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。（3）全身性反應(yīng)有疲倦、頭疼或全身疼痛等。預(yù)防接種前，請家長如實提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問題，由醫(yī)生決定是否可以進行接種。以下情況不能接種乙肝疫苗：已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料及甲醛過敏者。疫苗瓶有裂紋、標簽不清或失效者，疫苗復(fù)溶后出現(xiàn)混濁等外觀異常者均不得使用。一般不需處理，但要注意局部清潔，防止繼發(fā)感染。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。接種后觀察30分鐘后再離開。積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%?！窘臃N對象】主要為6 月齡以上兒童及成人的高危人群；【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療?！静涣挤磻?yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊