【正文】 、反饋、落實(shí)整改情況。成文時(shí)間及印章：成文時(shí)間用漢字將年、月、日標(biāo)全，“零”寫成“0”。5號(hào)文件盒：死亡討論記錄盒凡死亡病例，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。14號(hào)文件盒：三基培訓(xùn)與考核三基培訓(xùn)及考核記錄（每半年至少一次）。本科實(shí)習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時(shí)給予考評(píng)。（C)支撐材料B 職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。文件夾2：政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄：記錄學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、內(nèi)容、參加人簽字，每月至少兩次。（一）必備材料.科室行政管理工作 .科室質(zhì)量管理工作 .科室業(yè)務(wù)管理工作 .科室技術(shù)管理工作 .科教管理工作 科室行政管理工作科室情況介紹、主要中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施清單科室人員一覽表（含中西醫(yī)職稱，學(xué)科帶頭人，繼承人）科室組織結(jié)構(gòu)表?？瓢l(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃、總結(jié)科主任例會(huì)、行政例會(huì)及其他會(huì)議記錄綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防安全責(zé)任書、抗菌藥物專項(xiàng)整改責(zé)任書各級(jí)各類人員崗位職責(zé)科室排班表科內(nèi)各項(xiàng)管理制度科室預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案 科室質(zhì)量管理科室質(zhì)量管理小組組織結(jié)構(gòu)及活動(dòng)記錄醫(yī)療質(zhì)量自查記錄及持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄三基培訓(xùn)考核記錄科室病歷一級(jí)質(zhì)控記錄不良事件登記、分析記錄院感活動(dòng)記錄合理用藥評(píng)價(jià)科室活動(dòng)記錄科室應(yīng)急響應(yīng)人員名單、聯(lián)系方式科室常見危重疾病搶救流程1科室危急值報(bào)告登記 業(yè)務(wù)管理工作交接班記錄死亡病例、危重病例討論記錄疑難、危重病例討論記錄手術(shù)分級(jí)管理登記術(shù)前討論制度及重大手術(shù)審批制度手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度非計(jì)劃性再次手術(shù)登記及分析討論記錄 科室技術(shù)管理工作依法執(zhí)業(yè)符合準(zhǔn)入制度科室人員一類技術(shù)考核、手術(shù)授權(quán)審批記錄新技術(shù)申報(bào)及準(zhǔn)入管理備案、運(yùn)行情況科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，（含病情評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）科室優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案及優(yōu)化總結(jié)臨床路徑實(shí)施病種、路徑表及工作記錄圍手術(shù)期3個(gè)常見病種中醫(yī)干預(yù)方案（含5要素）開展中醫(yī)特色診療項(xiàng)目及操作規(guī)范 科教管理工作科研項(xiàng)目申請(qǐng)、立項(xiàng)課題一覽表科研項(xiàng)目結(jié)題、獲獎(jiǎng)及論文發(fā)表一覽表進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃、外出進(jìn)修一覽表繼續(xù)教育學(xué)分登記表實(shí)習(xí)生帶教計(jì)劃及出科考核進(jìn)修人員帶教計(jì)劃及出科考核（二）病歷歸檔病歷合理使用抗生素病歷Ⅰ類切口手術(shù)抗生素治療性使用者（送檢率、使用合理）非計(jì)劃再次手術(shù)病歷死亡病歷重大手術(shù)病歷優(yōu)勢(shì)病種病歷臨床路徑病歷運(yùn)行病歷無明顯缺陷、無缺項(xiàng)抗生素使用合理三級(jí)查房病情評(píng)估術(shù)前討論知情同意診療方案應(yīng)用 關(guān)注點(diǎn)之一：時(shí)首次病程錄間三級(jí)醫(yī)師查房 要術(shù)前求術(shù)后出院最后一次病程記錄 關(guān)注點(diǎn)之二：各種病程記錄是否吻合 三級(jí)查房中上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)內(nèi)容 辯證分析、治法處方講解、用藥講解 抗菌藥物合理應(yīng)用（特別是圍術(shù)期）診療方案應(yīng)用是否與本科室制定的一致 調(diào)整治療用藥說明及陽性檢查分析 關(guān)注點(diǎn)之三：危重病例討論，死亡病歷討論等 有無中醫(yī)內(nèi)容及上級(jí)醫(yī)師分析指導(dǎo) 主持人：主任或副主任指導(dǎo)性意見 關(guān)注點(diǎn)之四：知情告知：各類同意書，病情談話記錄 出院小結(jié)：詳細(xì)記錄診療經(jīng)過 出院醫(yī)囑 評(píng)審打分規(guī)則：核心指標(biāo)一票否決四級(jí)評(píng)分：3分： 2分： 1分： 0分：第四篇：二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南寶雞市第三人民醫(yī)院二甲復(fù)審臨床科室應(yīng)準(zhǔn)備的材料1號(hào)文件盒：科室概況② 室介紹（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況）。指定部門負(fù)責(zé)上述工作。（B)單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種。： 支撐材料C有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。培訓(xùn)、簽名、課件18號(hào)文件盒：本科室工作量報(bào)表科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表（2014年起科室報(bào)表）。25號(hào)文件盒：藥物及輸血不良反應(yīng)登記盒 文件夾1：藥物不良反應(yīng)管理① 寶雞市第三人民醫(yī)院《藥品不良反應(yīng)報(bào)告監(jiān)察制度》。文件夾2：傳染病管理① 染病相關(guān)資料（《傳染病防治法》、寶雞市第三人民醫(yī)院《院內(nèi)傳染病疫情報(bào)告制度》、《傳染病管理制度》、近年來暴發(fā)流行的各類傳染病診療規(guī)范）②傳染病登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、依據(jù)、報(bào)卡人）。31號(hào)文件盒：醫(yī)院服務(wù) 文件夾1：① 寶雞市第三人民醫(yī)院《醫(yī)院服務(wù)承諾》、《醫(yī)院向社會(huì)的服務(wù)承諾》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度》、《關(guān)于行業(yè)不正之風(fēng)的處罰條例》。具備病理資質(zhì)技術(shù)人員制作冰凍切片質(zhì)量與時(shí)限相關(guān)規(guī)定。2實(shí)驗(yàn)室內(nèi)指控規(guī)則。4不能提供的部分病例學(xué)診斷項(xiàng)目可與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂委托服務(wù)協(xié)議，有明確的委托服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員≥90%。有效處理失控，詳細(xì)分析失控原因，處理辦法及評(píng)估臨床影響。1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)規(guī)范，有復(fù)查制度，科內(nèi)會(huì)診制度：（1）病理科醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。（1）標(biāo)本和申請(qǐng)單的核對(duì)人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員簽字。（6）組織塊的編號(hào)應(yīng)該每塊分別編號(hào)，一一對(duì)應(yīng)。2原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報(bào)告中說明。3保證細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的抽查達(dá)到規(guī)定要求；（≥90% B級(jí)）（95% A級(jí)）3建立規(guī)范的院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診制度（可選）：（1）參與衛(wèi)生行政部門授權(quán)的本區(qū)域病理會(huì)診中心或牽頭組織單位建立院際理切片會(huì)診的書面文件/協(xié)議說明書，雙方權(quán)利與責(zé)任明確。4人員職業(yè)安全防護(hù)資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無職業(yè)損害事件發(fā)生。職能部門對(duì)相關(guān)制度有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。4抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作。（2）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（5）病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或國(guó)際通用的規(guī)范術(shù)語。（2）核對(duì)申請(qǐng)單的編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請(qǐng)單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對(duì)。完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師資格：（1）具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；（2）具備初級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；（3）經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1~3年。1病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。授權(quán)：（1）對(duì)細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)有授權(quán)，落實(shí)到人。術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序：4臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。2保障質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范、和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。病理科各級(jí)人員崗位職責(zé)。培訓(xùn)、簽名、課件30號(hào)文件盒：設(shè)備管理 文件夾1：①儀器設(shè)備（包括辦公設(shè)備）檔案。（B）支撐材料A 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。③本科室受醫(yī)院或其他機(jī)構(gòu)指派，進(jìn)行理論教學(xué)授課的資料。三基培訓(xùn)考核制度科內(nèi)每周學(xué)習(xí)一次每月考核一次內(nèi)容為學(xué)習(xí)湖南科學(xué)技術(shù)出版社編的三基培訓(xùn)考核試題，科內(nèi)診療規(guī)范，科室應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容等全院性考核季度一次15號(hào)文件盒：各種預(yù)案（消防、值班替代等）預(yù)案必須有具體責(zé)任人，處理流程，選擇性演練記錄。進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育（C).支撐材料B質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。(10)第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等，主持人小結(jié)中必須有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的記錄。（C)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。開展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄（C)。有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《教學(xué)制度匯編》。（B）支撐材料A 甲級(jí)病歷率≥90%，無丙級(jí)病歷。文件夾3:一、科室每月1次質(zhì)控會(huì)議記錄：包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案質(zhì)量、院感、輸血、護(hù)理、藥劑等方面，內(nèi)容有每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎(jiǎng)懲記錄、科室整改情況、對(duì)科室自身工作下一步要求。(4)第一診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。3號(hào)文件盒：交接班記錄本交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師（本院注冊(cè)醫(yī)師）簽字。文中層次第一層為“一、”，第二層為“（一）”，第三層為“1.”，第四層為“（1）”。（）職能部門對(duì)開展新項(xiàng)目監(jiān)管及記錄。3室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目：采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定實(shí)驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果；病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保留相關(guān)記錄；對(duì)未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)，須同時(shí)進(jìn)行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。（4）如果開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測(cè)，保證使用放射性同位素是患者和工作人員的安全性。（B級(jí)）每季度向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況（A級(jí)）每半年向臨床征求對(duì)項(xiàng)目設(shè)置的合理性，持續(xù)改進(jìn)。2實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接受、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程。1化學(xué)危險(xiǎn)品指定專人管理（）；專門的儲(chǔ)存地點(diǎn)；使用情況做專門記錄（化學(xué)品使用情況記錄本）針對(duì)醫(yī)務(wù)處對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)品的監(jiān)管，改進(jìn)危險(xiǎn)品管理工作。1消毒辦法與消毒用品的使用掌握率100%。（檢驗(yàn)科）1實(shí)驗(yàn)室采用量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn)證，能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評(píng)，實(shí)驗(yàn)室間的對(duì)比等方式充分。2建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度，（有記錄）每年12次。（A級(jí)）。全院所有資料均需留電子版匯總到二甲辦。附：臨床科室管理文檔規(guī)范細(xì)則： 1號(hào)文件盒：科室概況①科室介紹（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況）。指定部門負(fù)責(zé)上述工作。（B)單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種。： 支撐材料C有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。培訓(xùn)、簽名、課件18號(hào)文件盒：本科室工作量報(bào)表科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表（2013年起科室報(bào)表）。25號(hào)文件盒：藥物及輸血不良反應(yīng)登記盒文件夾1：藥物不良反應(yīng)管理①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《藥品不良反應(yīng)報(bào)告監(jiān)察制度》。文件夾2：傳染病管理①傳染病相關(guān)資料（《傳染病防治法》、寶塔區(qū)人民醫(yī)院《院內(nèi)傳染病疫情報(bào)告制度》、《傳染病管理制度》、近年來暴發(fā)流行的各類傳染病診療規(guī)范）②傳染病登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、依據(jù)、報(bào)卡人）。31號(hào)文件盒：醫(yī)院服務(wù) 文件夾1：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《醫(yī)院服務(wù)承諾》、《醫(yī)院向社會(huì)的服務(wù)承諾》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度》、《關(guān)于行業(yè)不正之風(fēng)的處罰條例》。⑤科室制定的獎(jiǎng)懲制度。(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術(shù)。各小組要求管理制度小組職責(zé)小組組織成員及分工工作計(jì)劃培訓(xùn)內(nèi)容簽到活動(dòng)記錄對(duì)應(yīng)職能科室監(jiān)管評(píng)價(jià)整改每季度一次監(jiān)管評(píng)價(jià)、每月小組自評(píng)檢查 文件夾1：各科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室質(zhì)控小組成員名單（包括醫(yī)療質(zhì)控小組、病案質(zhì)控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責(zé)、各管理小組人員分工。（C)支撐材料B有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)。20號(hào)文件盒：本科室規(guī)章制度（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科）（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、發(fā)的”抗菌藥物臨床合理應(yīng)用“手冊(cè)等（3）質(zhì)控記錄本：含病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)（4）2014年每月至目前質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本（6）2014年至目前質(zhì)控信息 培訓(xùn)、簽名、課件21號(hào)文件盒：科研、教學(xué)資料文件夾1：寶雞市第三人民醫(yī)院《科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃管理方法》、《關(guān)于申報(bào)科技成果獎(jiǎng)的規(guī)定》以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎(jiǎng)情況。②科室各新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)材料、安全保障方案、新技術(shù)項(xiàng)目開展前評(píng)估資料、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、知情同意書、以及職能科室追蹤管理評(píng)價(jià)的反饋資料，科室每半年必須對(duì)新開展的技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，直到該技術(shù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)為常規(guī)開展技術(shù)為止。②寶雞市第三人民醫(yī)院《職業(yè)暴露登記表》?？剖覍⒆≡簳r(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)的分析記錄。1規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度和流程。3病理科醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程；3對(duì)蠟塊、切片、取材工作記錄單三項(xiàng)核對(duì)的規(guī)定與程序。（5）危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度?？剖叶ㄆ趯?duì)取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進(jìn)等資料。病理科布局合理，符合生物安全的要求：污染區(qū)、半污染區(qū)、和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)。（6）病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說明。（6）原則上不接受口頭申請(qǐng)的標(biāo)本，特殊情況下，可以先按流程接受和處理標(biāo)本，需要在限定的時(shí)間內(nèi)（如24小時(shí)）補(bǔ)充書面病理申請(qǐng)單，否則不應(yīng)出具書面病理報(bào)告。2（1）制片過程中出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)病理醫(yī)師聯(lián)系，并報(bào)告科主任，查清事實(shí)，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，常規(guī)制片應(yīng)在取材后1~2個(gè)工作日內(nèi)完成。（3）每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并在病理檔案中有完整記錄。3臨床科醫(yī)師對(duì)病理服務(wù)的滿意度高。（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。（5）有冰箱運(yùn)行溫度記錄。（2）對(duì)于難以明確診斷，交界性病變，送檢組織不適