【正文】 是圍術(shù)期）診療方案應(yīng)用是否與本科室制定的一致 調(diào)整治療用藥說(shuō)明及陽(yáng)性檢查分析 關(guān)注點(diǎn)之三：危重病例討論，死亡病歷討論等 有無(wú)中醫(yī)內(nèi)容及上級(jí)醫(yī)師分析指導(dǎo) 主持人：主任或副主任指導(dǎo)性意見(jiàn) 關(guān)注點(diǎn)之四：知情告知：各類(lèi)同意書(shū)，病情談話(huà)記錄 出院小結(jié)：詳細(xì)記錄診療經(jīng)過(guò) 出院醫(yī)囑 評(píng)審打分規(guī)則：核心指標(biāo)一票否決四級(jí)評(píng)分：3分： 2分： 1分： 0分：第四篇：二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南寶雞市第三人民醫(yī)院二甲復(fù)審臨床科室應(yīng)準(zhǔn)備的材料1號(hào)文件盒：科室概況② 室介紹（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)及科室工作開(kāi)展情況）。文件夾3：健康宣教，科室每季度一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。文件夾2：政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄：記錄學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、內(nèi)容、參加人簽字，每月至少兩次。③差錯(cuò)事故登記本要求記錄差錯(cuò)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、對(duì)象、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對(duì)策。（C)支撐材料B 職能部門(mén)對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門(mén)監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。本科實(shí)習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時(shí)給予考評(píng)。文件夾2：醫(yī)院所發(fā)各種院字頭文件。14號(hào)文件盒：三基培訓(xùn)與考核三基培訓(xùn)及考核記錄（每半年至少一次）。將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。（三）對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)的持續(xù)改進(jìn)。(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開(kāi)顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。（A）至少按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。5號(hào)文件盒：死亡討論記錄盒凡死亡病例，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。必須包括2013年和2014年。成文時(shí)間及印章：成文時(shí)間用漢字將年、月、日標(biāo)全，“零”寫(xiě)成“0”。如果同一記錄出現(xiàn)多頁(yè)時(shí)，必須插入頁(yè)碼，頁(yè)碼格式為“頁(yè)碼”，居中。（）醫(yī)務(wù)處對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告單監(jiān)督檢查、反饋、落實(shí)整改情況。（A級(jí)）。室間質(zhì)量評(píng)價(jià)及能力驗(yàn)證活動(dòng)應(yīng)覆蓋實(shí)驗(yàn)室內(nèi)全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類(lèi)型。2對(duì)標(biāo)本全程跟蹤、檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（TAT）明確可查。（可以定期寫(xiě)在科內(nèi)質(zhì)量與安全 小組記錄本上）2檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范，統(tǒng)一：有書(shū)寫(xiě)制度；報(bào)告單提供中文或中英文對(duì)照的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目名稱(chēng)；檢驗(yàn)報(bào)告采用國(guó)際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍；檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息、標(biāo)本類(lèi)型。（A級(jí)）。（B級(jí)）設(shè)置專(zhuān)門(mén)的儲(chǔ)藏室、儲(chǔ)藏柜。（A級(jí)）1設(shè)置有結(jié)核監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室，則應(yīng)至少達(dá)到P2實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。（5）核定該項(xiàng)目開(kāi)展所需儀器、試劑的三證是否齊全。2檢驗(yàn)科標(biāo)本分析前不合格標(biāo)本登記本2檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告單自查記錄本（定期）2檢驗(yàn)科標(biāo)本接受和拒收記錄。3新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤、聽(tīng)取臨床對(duì)新項(xiàng)目設(shè)置后合理性意見(jiàn)，改進(jìn)項(xiàng)目管理二、科內(nèi)準(zhǔn)備材料檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理小組記錄本（要有安全記錄）安全制度與流程管理培訓(xùn)記錄。第一篇：檢驗(yàn)科二甲復(fù)審準(zhǔn)備材料檢驗(yàn)科二甲復(fù)審準(zhǔn)備材料：一、規(guī)章制度《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程（各場(chǎng)所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則）檢驗(yàn)科各崗位職責(zé)實(shí)驗(yàn)室生物安全工作流程易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案（包括應(yīng)急措施及處理流程）消毒制度標(biāo)本溢灑處理流程實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程1微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程1微生物實(shí)驗(yàn)室菌（毒）種應(yīng)急預(yù)案1化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度1化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。檢驗(yàn)科設(shè)置安全員，負(fù)責(zé)各個(gè)場(chǎng)所安全安全相關(guān)活動(dòng)記錄本（嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程、定期安全檢查、定期研究安全管理）各種設(shè)施定期維護(hù)保養(yǎng)記錄本（保障正常）實(shí)驗(yàn)室工作人員健康檔案管理（A級(jí)）設(shè)置實(shí)驗(yàn)室消防安全員（C級(jí)）實(shí)驗(yàn)室消防安全檢查記錄本（定期檢查滅火器的有效期、定期檢查各種電器、電路的安全隱患、安全通道暢通）（B級(jí)）消防安全知識(shí)與基本技能的培訓(xùn)與演練（可以記在質(zhì)量與安全管理小組記錄本上，有內(nèi)容、人員，不足之處，改進(jìn)措施、影像記錄）（A級(jí)）實(shí)驗(yàn)室對(duì)工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練（相關(guān)記錄）（B級(jí)）1有職業(yè)暴露處置登記及隨訪(fǎng)記錄本（有職業(yè)暴露的案例分析及改進(jìn)意見(jiàn)，可以記錄在質(zhì)量與安全管理小組記錄本上）（A級(jí)）1各種消毒用品的有效期監(jiān)測(cè)本（定期）1各種消毒記錄1實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理責(zé)任人明確（）1實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水定期檢查登記本，依結(jié)果進(jìn)行整改（B級(jí)）1微生物實(shí)驗(yàn)室菌（毒）種專(zhuān)人管理（）。2標(biāo)本處理和保存專(zhuān)人負(fù)責(zé)（）；標(biāo)本廢棄記錄。（6）核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價(jià)行政部門(mén)備案情況。（A級(jí)）1實(shí)驗(yàn)室配置安全防護(hù)設(shè)施：（1）按照行業(yè)規(guī)范，根據(jù)不同工作性質(zhì)，進(jìn)行個(gè)人防護(hù)。相關(guān)人員對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度、化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案的知曉率≥95%。1嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）；指定經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的審核。樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間；有雙簽字。儲(chǔ)存標(biāo)本的冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%。（C級(jí)）參加地區(qū)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)或能力驗(yàn)證活動(dòng)。4建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)；實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗(yàn)全程管理。（）第二篇：二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南寶塔區(qū)人民醫(yī)院二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南（草稿）一、總則；評(píng)審材料時(shí)間段要求A、自2013年1月——2015年12月31日止 B、標(biāo)準(zhǔn)中有特殊要求的按要求執(zhí)行 C、為體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容時(shí)間點(diǎn)可前移到2012年，2011年二甲復(fù)審指標(biāo)基本權(quán)模板格式說(shuō)明（電子版）見(jiàn)附件一臨床或醫(yī)技科室管理主要內(nèi)容A、科室管理 B、醫(yī)療質(zhì)量管理 C、醫(yī)療安全管理 D、醫(yī)療技術(shù)管理 E、其它專(zhuān)項(xiàng)管理 F、科室培訓(xùn)各科準(zhǔn)備材料基本要求A、盡可能全院統(tǒng)一用A4紙并統(tǒng)一格式模板（見(jiàn)附件一）B、登記的信息可追蹤到病人、病案和職能部門(mén)有關(guān)記錄或監(jiān)督記錄 C、各種監(jiān)管（或制度管理落實(shí)）具體執(zhí)行應(yīng)遵循從無(wú)到有、到規(guī)范、到更加完善的循序漸進(jìn)的過(guò)程舉例；I類(lèi)切口抗菌素的使用問(wèn)題按照下面體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)模式進(jìn)行 2012上半年；院內(nèi)下發(fā)制度，但科室未落實(shí) 2012年第三季度；科室有病例落實(shí)1020%左右 2012年第四季度；科室有較多病例落實(shí)4050% 2013年第一季度；科室大部分落實(shí)5070% 2013年第二季度；基本落實(shí)70%以上如此這樣體現(xiàn)出不斷整改，不斷完善，依從PDCA，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的需要職能部門(mén)監(jiān)管、評(píng)價(jià)的資料在取得相應(yīng)表格后，由科室填寫(xiě)全表內(nèi)容（復(fù)印一份上交二甲辦一份，科室保留一份），集中報(bào)職能部門(mén)蓋章視為職能部門(mén)予以監(jiān)管。盛裝文件的文件盒由醫(yī)院統(tǒng)一配發(fā)。如需加蓋印章的文件或材料，不署名單位名稱(chēng)。④每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等，主持人小結(jié)中必須有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的記錄。(1)第一診斷為腹股溝疝。(10)第一診斷為高血壓腦出血行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。（2）上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件（3）不良事件上報(bào)管理小組成員及分工表（4）不良事件上報(bào)登記本（5）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄（6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件10號(hào)文件盒：質(zhì)控與質(zhì)控小組活動(dòng)記錄盒質(zhì)控小組作為科室總活動(dòng)小組另外增加成立以下小組：醫(yī)療管理、病案管理、醫(yī)療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育（C).支撐材料B質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。三基培訓(xùn)考核制度科內(nèi)每周學(xué)習(xí)一次每月考核一次內(nèi)容為學(xué)習(xí)湖南科學(xué)技術(shù)出版社編的三基培訓(xùn)考核試題，科內(nèi)診療規(guī)范，科室應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容等全院性考核半年一次 15號(hào)文件盒：各種預(yù)案（消防、值班替代等）預(yù)案必須有具體責(zé)任人，處理流程，選擇性演練記錄。文件夾3：各職能科室所發(fā)文件。③本科室受醫(yī)院或其他機(jī)構(gòu)指派，進(jìn)行理論教學(xué)授課的資料。26號(hào)文件盒：醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)管理 文件夾1：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《新技術(shù)準(zhǔn)入、審批制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目監(jiān)督管理制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展安全保障方案》、《新技術(shù)新項(xiàng)目損害處置預(yù)案》。（B）支撐材料A 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。文件夾2 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全①《保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度》、《職業(yè)暴露處理程序》。培訓(xùn)、簽名、課件30號(hào)文件盒：設(shè)備管理 文件夾1：①儀器設(shè)備（包括辦公設(shè)備）檔案。職能科室監(jiān)管記錄32號(hào)文件盒：住院超過(guò)30天患者科室討論記錄（）對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。②科室中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃。記錄按危重病人、新入院病人、手術(shù)后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫(xiě)內(nèi)容不能漏項(xiàng)，不能寫(xiě)“無(wú)特殊交班。（C)明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門(mén)間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。(6)第一診斷為腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。（A)）9號(hào)文件盒：不良事件上報(bào)登記盒(1)目錄（一）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。）支撐材料C由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。另外增加成立以下小組活動(dòng)：11號(hào)文件盒：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記盒業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（每月至少兩次，每一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)必須有培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主持人、內(nèi)容、參加人簽字。前五位病種管理記錄本（2014年至目前的內(nèi)容，按統(tǒng)計(jì)。實(shí)習(xí)帶教本，要求記錄實(shí)習(xí)生帶教老師姓名、職稱(chēng)，實(shí)習(xí)期間帶教計(jì)劃。②藥物不良反應(yīng)登記本：藥物不良反應(yīng)及時(shí)登記并填表上報(bào)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、發(fā)生時(shí)間、診斷、用藥情況（內(nèi)容包括用藥時(shí)間、名稱(chēng)、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時(shí)記錄處理方法及轉(zhuǎn)歸，及時(shí)上報(bào)藥劑科。把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門(mén)監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。（B)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。②醫(yī)德醫(yī)風(fēng)登記本（內(nèi)容包括科室收到患者感謝信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級(jí)部門(mén)級(jí)醫(yī)院表彰記錄）。（A）見(jiàn)附件三以上各文件盒內(nèi)科、外科、功能科、醫(yī)技科室及特診科室可能略有增減。具備病理資質(zhì)技術(shù)人員制作免疫組化質(zhì)量與時(shí)限相關(guān)規(guī)定。1病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序。2判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對(duì)措施。3術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。病理科需要準(zhǔn)備材料：病理科質(zhì)量與安全小組（本）（1）有科主任與有資質(zhì)人員組成。（9）開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。對(duì)技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)記錄。1有冰箱運(yùn)行溫度記錄。2指控資料完整，近3年的相關(guān)資料證實(shí)制度基本得到執(zhí)行。（3）標(biāo)本存放室內(nèi)有專(zhuān)門(mén)標(biāo)本存放柜。（2）閱讀申請(qǐng)單上所有填寫(xiě)的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。（3）取材部位標(biāo)本件數(shù)。（2）標(biāo)本和申請(qǐng)單交接相關(guān)制度。1標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。（7）取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報(bào)告發(fā)出后的2周。（2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。2病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出（≥85% C級(jí)）（≥90% B級(jí)）（≥95% A級(jí)）上述有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。3病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。（2）有院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。（4）從病變接受到發(fā)出報(bào)告時(shí)間，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。4有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷提出改進(jìn)措施。無(wú)違規(guī)使用未經(jīng)批準(zhǔn)的儀器、試劑和耗材。完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。3病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程。3細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核對(duì)申請(qǐng)單與涂片是否相符。（1）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性問(wèn)題，可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。（4）報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)間。完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。病理科醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程；（1）取材前閱讀申請(qǐng)單的內(nèi)容，初步判斷病變性質(zhì)。（4）標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過(guò)半小時(shí)。（5）結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標(biāo)本，需注明。（4）特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因。所有收費(fèi)項(xiàng)目符合國(guó)家要求：。病理科人員配置一覽表。1每年至少有一次院外檢測(cè)報(bào)告?？苾?nèi)疑難病例會(huì)診制度記錄本（并簽字）。有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。（3）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。3病理診斷報(bào)告早30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。標(biāo)本和申請(qǐng)單交接相關(guān)制度。1細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程： 建立規(guī)范的院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診制度2有院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流