【正文】 件2：輸血不良反應(yīng)管理①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預(yù)防控制輸血感染方案》②輸血不良反應(yīng)登記本：輸血不良反應(yīng)及時登記并填表上報，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、輸血情況（包括輸血的時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸，及時上報檢驗科。對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓(xùn)。感控資料盒目錄見附件二28號文件盒：醫(yī)療安全 文件夾1 ①醫(yī)療糾紛登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結(jié)果）；②醫(yī)療安全管理委員會每季度給科室的反饋。（A)29號文件盒：政策法規(guī)學(xué)習(xí)文件夾1：國家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責(zé)。文件夾2：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)記錄本：醫(yī)院要求學(xué)習(xí)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)文件學(xué)習(xí)記錄。督查內(nèi)容：1)目錄2)上級下發(fā)的相關(guān)文件 3)各種制度4)各種記錄及登記本 5)培訓(xùn)記錄 6)簽名或簽到7)職能部門的監(jiān)管記錄 8)科室的持續(xù)改進記錄電子版參考資料一、科室管理資料電子版各科室參照附件四書寫二、醫(yī)療質(zhì)量管理各科室參照附件五書寫三、醫(yī)療安全管理各科室參照附件六書寫四、醫(yī)療技術(shù)管理各科室參照附件七書寫五、科室培訓(xùn)各科室參照附件八書寫六、抗生素管理各科室參照附件九書寫七、醫(yī)療技術(shù)自查表各科室參照附件十書寫第三篇：二甲復(fù)審科室材料準(zhǔn)備等級評審科室材料準(zhǔn)備資料盒的制作標(biāo)簽、目錄、封面和封面目錄均有word文件，放在等級辦備份，標(biāo)簽彩色打印，所有材料均要一式兩份，一份放在科室，一份放在等級辦備查。3號文件盒：交接班記錄本交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師（本院注冊醫(yī)師）簽字。將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。(4)第一診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程（C)按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，醫(yī)院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于7個病種的臨床路徑管理。文件夾3:一、科室每月1次質(zhì)控會議記錄：包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案質(zhì)量、院感、輸血、護理、藥劑等方面，內(nèi)容有每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步要求。（A)二、《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。（B）支撐材料A 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。培訓(xùn)、簽名、課件16號文件盒：主要病種的急救流程 內(nèi)容：全院通用性的急救流程醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程本科室主要病種的急救流程 17號文件盒：本科室診療規(guī)范①現(xiàn)用（具體名稱及出版社）診療指南；②文件夾：根據(jù)該指南及本科室具體情況制定本?？瞥Ｒ娂膊〉脑\療規(guī)范。①寶雞市第三人民醫(yī)院《教學(xué)制度匯編》。24號文件盒：梯隊建設(shè)計劃及繼續(xù)教育等科室梯隊建設(shè)計劃、青年醫(yī)師培訓(xùn)計劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表（含科室人員外出學(xué)習(xí)進修、參加學(xué)術(shù)會議的登記）及個人進修、參會總結(jié)。有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。②感控登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病原菌、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報卡人）。開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄（C)。存檔各次POCT檢驗項目的比對記錄（檢驗科反饋）。（C)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。具備病理資質(zhì)技術(shù)人員制作石蠟切片質(zhì)量與時限相關(guān)規(guī)定。1科內(nèi)疑難病例會診制度。2生物安全管理制度。3骨組織優(yōu)化制片、染色流程。4儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序。(7)科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程。病理科醫(yī)師人才培訓(xùn)計劃，并落實。(標(biāo)本交接登記本)1儀器設(shè)備的運行、維修檔案。1環(huán)境保護資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無環(huán)境污染事件發(fā)生。病例技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置：（1）石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設(shè)備、自動脫水機、組織包埋機、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機、涂片機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。；未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術(shù)。1病理檢查申請單必須完整填寫：（1）患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。1標(biāo)本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。（2）不能接受的申請單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。（5）有取材工作記錄取材結(jié)束后必須核對組織塊。（3）常規(guī)切片的優(yōu)良率（≥90% C級）（≥95% B級）（≥98% A級）完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2嚴(yán)禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報告書。3不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。（2）對于難以明確診斷，交界性病變，送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。（確保用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道）4病理取材應(yīng)按照“P2”級實驗室設(shè)計，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)、有單獨的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。（5）有冰箱運行溫度記錄。根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。4臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機制，保證冰凍切片診斷的及時性和準(zhǔn)確性。3臨床科醫(yī)師對病理服務(wù)的滿意度高。（3）細胞學(xué)篩查工作有具有資質(zhì)的篩查人員進行，有病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并在病理檔案中有完整記錄。2病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。2（1）制片過程中出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)病理醫(yī)師聯(lián)系，并報告科主任，查清事實，采取相應(yīng)的補救措施，常規(guī)制片應(yīng)在取材后1~2個工作日內(nèi)完成。（3）標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進行。（6）原則上不接受口頭申請的標(biāo)本，特殊情況下，可以先按流程接受和處理標(biāo)本，需要在限定的時間內(nèi)（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報告。1隨機抽查申請單均達到要求。（6）病理醫(yī)師負責(zé)對出具的病理診斷報告解釋說明?？焖俨±碓\斷醫(yī)師資格：（1）具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格；（2）有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。病理科布局合理，符合生物安全的要求：污染區(qū)、半污染區(qū)、和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)。1環(huán)境保護資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無環(huán)境污染事件發(fā)生。科室定期對取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進等資料。（2）發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)，落實到人。（5）危險化學(xué)品管理制度。4有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。3病理科醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程；3對蠟塊、切片、取材工作記錄單三項核對的規(guī)定與程序。2醫(yī)療廢物管理制度。1規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度和流程。醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度?？剖覍⒆≡簳r間超過30天的患者，作大查房重點，有評價的分析記錄。②儀器設(shè)備維修登記本（內(nèi)容包括維修時間、記錄）。②寶雞市第三人民醫(yī)院《職業(yè)暴露登記表》。（A）文件夾3：《重大手術(shù)報告審批制度》，科室開展重大手術(shù)時上報醫(yī)務(wù)科及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的審批資料。②科室各新技術(shù)新項目的申報材料、安全保障方案、新技術(shù)項目開展前評估資料、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、知情同意書、以及職能科室追蹤管理評價的反饋資料，科室每半年必須對新開展的技術(shù)項目進行總結(jié)，直到該技術(shù)項目轉(zhuǎn)為常規(guī)開展技術(shù)為止。22號文件盒：排班表23號文件盒：會診登記本包括上級醫(yī)院會診、本院內(nèi)會診、派出院外會診的重點記錄請進來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡、住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會診結(jié)論詳細記錄。20號文件盒：本科室規(guī)章制度（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科）（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、發(fā)的”抗菌藥物臨床合理應(yīng)用“手冊等（3）質(zhì)控記錄本：含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)（4）2014年每月至目前質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本（6）2014年至目前質(zhì)控信息 培訓(xùn)、簽名、課件21號文件盒：科研、教學(xué)資料文件夾1：寶雞市第三人民醫(yī)院《科學(xué)技術(shù)研究計劃管理方法》、《關(guān)于申報科技成果獎的規(guī)定》以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。突發(fā)應(yīng)急預(yù)案及處理程序：① 寶雞市第三人民醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警方案》、《處理醫(yī)療糾紛預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故防范預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故病員傷情認定制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《事先告知制度》。（C)支撐材料B有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析、反饋。各小組要求管理制度小組職責(zé)小組組織成員及分工工作計劃培訓(xùn)內(nèi)容簽到活動記錄對應(yīng)職能科室監(jiān)管評價整改每季度一次監(jiān)管評價、每月小組自評檢查 文件夾1：各科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室質(zhì)控小組成員名單（包括醫(yī)療質(zhì)控小組、病案質(zhì)控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責(zé)、各管理小組人員分工。有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術(shù)。6號文件盒:術(shù)前討論記錄盒 應(yīng)有：①寶雞市第三人民醫(yī)院《術(shù)前討論制度》②術(shù)前討論記錄（記錄要求見《醫(yī)療核心制度》）③大手術(shù)登記（）3級及以上）7號文件盒：危急值登記盒① 寶雞市第三人民醫(yī)院《危急值和重要檢查報告相關(guān)規(guī)定》、《危急值報告制度》 ②危急值報告制度管理小組 ③危急值報告登記本 ④職能部門的監(jiān)管記錄 ⑤科室的持續(xù)改進記錄包括培訓(xùn)記錄、簽名、課件、流程； 查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致 8號文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評估記錄本（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進記錄 培訓(xùn)、簽名、課件—：有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。⑤科室制定的獎懲制度。（B）根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。31號文件盒：醫(yī)院服務(wù) 文件夾1：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《醫(yī)院服務(wù)承諾》、《醫(yī)院向社會的服務(wù)承諾》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度》、《關(guān)于行業(yè)不正之風(fēng)的處罰條例》。定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)效果明顯。文件夾2：傳染病管理①傳染病相關(guān)資料（《傳染病防治法》、寶塔區(qū)人民醫(yī)院《院內(nèi)傳染病疫情報告制度》、《傳染病管理制度》、近年來暴發(fā)流行的各類傳染病診療規(guī)范）②傳染病登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報卡人）。將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。25號文件盒：藥物及輸血不良反應(yīng)登記盒文件夾1：藥物不良反應(yīng)管理①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《藥品不良反應(yīng)報告監(jiān)察制度》。②對到本科室參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、實習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及進修生進修的人員名單進行登記。培訓(xùn)、簽名、課件18號文件盒：本科室工作量報表科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表（2013年起科室報表）。（A）文件夾4：科會記錄本 記錄時間、地點、主持人、參會人員、會議內(nèi)容等（如傳達上級有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。： 支撐材料C有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定?？剖颐吭聵I(yè)務(wù)工作開展統(tǒng)計指標(biāo)記錄：（接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)（C)，有事實說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床科室大于40%（B),應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%（A)。（B)單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。(5)第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)。指定部門負責(zé)上述工作。內(nèi)容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時情況，需要接班者繼續(xù)處理事宜等。附：臨床科室管理文檔規(guī)范細則： 1號文件盒：科室概況①科室介紹（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況）。段落開頭均空2個字符。全院所有資料均需留電子版匯總到二甲辦。（）醫(yī)務(wù)處對實驗室生物安全工作流程監(jiān)督檢查。（A級）。3定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項參數(shù)及失控率。2建立檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，（有記錄）每年12次。根據(jù)審核結(jié)果進行整改的措施，持續(xù)改進檢驗報告質(zhì)量（可以定期寫在科內(nèi)質(zhì)量與安全小組記錄本上）2明確檢驗報告時限：臨檢常規(guī)項目≤30分鐘出報告；生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目≤4個工作日出報告；明確規(guī)定特殊項目清單，特殊項目的監(jiān)測，原則上不應(yīng)超過2周時間；提供預(yù)約監(jiān)測。（檢驗科）1實驗室采用量值溯源，校準(zhǔn)驗證，能力驗證或室間質(zhì)評，實驗室間的對比等方式充分。（5）根據(jù)不同工作性質(zhì)對相關(guān)工作人員繼續(xù)培訓(xùn)。1消毒辦法與