【正文】 及衛(wèi)生技術(shù)人員名單及執(zhí)業(yè)、技術(shù)資格證書(shū)復(fù)印件（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療用房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明（）驗(yàn)資證明或資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要儀器設(shè)備名錄（）本校驗(yàn)期執(zhí)業(yè)總結(jié)（）請(qǐng)你單位自收到本通知書(shū)后30日內(nèi)（年 月 日前）將上述資料（內(nèi)容）送至。－2－表1 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 第二名稱(chēng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 執(zhí)業(yè)許可證有效期 自□□□□年□□月□□日 至 □□□□年□□月□□日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 行政區(qū)劃 互聯(lián)網(wǎng)址： 電話 □□□□□□□□ 傳真□□□□□□□□ 郵編□□□□□□分支機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 是否已登記：有無(wú)獨(dú)立執(zhí)業(yè)許可證：（如有，請(qǐng)另行填寫(xiě)本表）院外執(zhí)業(yè)點(diǎn) 是否已登記：有無(wú)獨(dú)立執(zhí)業(yè)許可證：（如有，請(qǐng)另行填寫(xiě)本表）設(shè)置單位名稱(chēng) 主管單位名稱(chēng) 等級(jí) □三級(jí) □二級(jí) □一級(jí) □甲等 □乙等 □丙等 □未評(píng)定 所有制形式 □全民 □集體 □私人 □中外合資 □其他 性質(zhì) □非營(yíng)利性 □營(yíng)利性 隸屬關(guān)系 □中央屬□省、自治區(qū)、直轄市屬□直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 □省轄市區(qū)、地轄市屬 □縣（旗）屬 □街道辦事處屬 □鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬□村屬□其他服務(wù)對(duì)象□社會(huì)□內(nèi)部 類(lèi)別 □綜合醫(yī)院 □中醫(yī)醫(yī)院 □中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 □民族醫(yī)醫(yī)院 □專(zhuān)科醫(yī)院 □康復(fù)醫(yī)院 □婦幼保健院 □中心衛(wèi)生院 □鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院 □街道衛(wèi)生院 □療養(yǎng)院 □綜合門(mén)診部 □專(zhuān)科門(mén)診部□中醫(yī)門(mén)診部□中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診部 □民族醫(yī)門(mén)診部□診所□中醫(yī)診所□民族醫(yī)診所 □衛(wèi)生所 □醫(yī)務(wù)室 □衛(wèi)生保健所 □衛(wèi)生站 □村衛(wèi)生室（所）□急救中心 □急救站 □臨床檢驗(yàn)中心 □專(zhuān)科疾病防治院 □專(zhuān)科疾病防治所 □專(zhuān)科疾病防治站 □護(hù)理院 □護(hù)理站□其他診療機(jī)構(gòu)法定代表人姓名 主要負(fù)責(zé)人姓名性別 □男 □女 性別 □男□女出生年月專(zhuān)業(yè) 出生年月 專(zhuān)業(yè) 職務(wù) 職稱(chēng) 職務(wù)職稱(chēng)最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地面積 建筑面積 綠化率（%）建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積投資總額 萬(wàn)元 流動(dòng)資金 萬(wàn)元 固定資金萬(wàn)元注冊(cè)資金萬(wàn)元核定床位數(shù) 實(shí)際開(kāi)放床位數(shù) 觀察床位數(shù) 牙椅數(shù)服務(wù)方式 □門(mén)診 □急診 □住院 □家庭病床 □出診 □其他 特需服務(wù) □特需門(mén)診 核定床位內(nèi)特需床位數(shù)□□ 核定床位外特需床位數(shù)□□ 校驗(yàn)記錄 200□——200□校驗(yàn) 校驗(yàn)日期：□□□□年□□月□□日 校驗(yàn)結(jié)果：□合格 □暫緩 暫緩原因： □不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 □評(píng)審不合格 □未參加評(píng)審 －3－表2 部分醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)自查結(jié)果匯總（～ ）（□有 □無(wú)）（□有 □無(wú)）（□有□無(wú)）（□有 □無(wú)）（□有 □無(wú)）、區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)行政處罰情況（□有□無(wú)）法人代表簽字： 注：如存在以上情況，請(qǐng)具體說(shuō)明 年 月 日－4－表31 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 診 療 科 目 對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本在□中劃“√”，如存在已開(kāi)展但未執(zhí)業(yè)登記科目，請(qǐng)?jiān)趥渥谥凶⒚?；已?zhí)業(yè)但未設(shè)置床位的，僅視作提供門(mén)診服務(wù)方式；床位原則上按一級(jí)診療科目登記 代碼 診療科目 核定 實(shí)際開(kāi)放 備 代碼 診療科目 核定 實(shí)際開(kāi)放備 床位數(shù)床位數(shù)注 床位數(shù)床位數(shù)注□ □ 優(yōu)生學(xué)專(zhuān)業(yè)□ 生殖健康與不孕癥專(zhuān)業(yè) □□ 其他□ □ □ 呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □ 青春期保健專(zhuān)業(yè) □ 消化內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □ 圍產(chǎn)期保健專(zhuān)業(yè) □ 神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □ 更年期保健專(zhuān)業(yè) □ 心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) □ 血液內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □ 婦女營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè) □ 腎病學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 其他 □ 內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè) □ 免疫學(xué)專(zhuān)業(yè) □