【正文】 伍合理。二、質(zhì)量控制管理體系和職責(zé)全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組，和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。（五）建立健全業(yè)務(wù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案。各級(jí)醫(yī)療管理人員要加強(qiáng)管理，使醫(yī)院每個(gè)員工都有較強(qiáng)的法律意識(shí)、愛傷觀念和工作責(zé)任心，保證各項(xiàng)規(guī)章制度不流于形式而要落到實(shí)處。 防范醫(yī)療投訴的措施①增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)技巧，改善服務(wù)態(tài)度：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)就是以人為中心的醫(yī)學(xué)模式，改善醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員就必須增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，掌握良好的服務(wù)技巧，包括語言和形體技能，改善服務(wù)態(tài)度，處處為病人著想。④管理理念的改變隨著病員需求的不斷增加,在窗口服務(wù)中需改變管理理念。就診卡的推行:在全院實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)上線工作。(7)連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、通氣管、濕化液每天更換。②加強(qiáng)對(duì)監(jiān)控護(hù)士培訓(xùn)感染監(jiān)控護(hù)士重點(diǎn)進(jìn)行消毒、滅菌、隔離知識(shí)與進(jìn)展以及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測方法, 加強(qiáng)對(duì)抗感染藥物的合理應(yīng)用、合理給藥及不良反應(yīng)的學(xué)習(xí)。(5)治療臺(tái)面、治療臺(tái)車等每天治療前后用1∶100消佳凈液擦拭消毒。2：縮短掛號(hào)掛號(hào)等待時(shí)間 具體改進(jìn)措施①以信息化為平臺(tái)的門診掛號(hào)改進(jìn)門診管理的核心是建立以信息化、網(wǎng)絡(luò)化為支撐,以病員為中心的現(xiàn)代化門診管理模式,實(shí)現(xiàn)門診信息化、網(wǎng)絡(luò)化?，F(xiàn)場預(yù)約掛號(hào)作為當(dāng)日掛號(hào)窗口的一種補(bǔ)充掛號(hào)形式。另外,有些地方相關(guān)配套設(shè)施不全,如:在現(xiàn)場預(yù)約掛號(hào)窗口上方,沒有滾動(dòng)顯示屏,無法實(shí)時(shí)顯示醫(yī)生預(yù)約掛號(hào)的坐診信息號(hào)源情況,等病員排隊(duì)到窗口后,通過查詢才能知道是否有號(hào),造成病員不必要的等候。在保護(hù)患者合法權(quán)益的同時(shí)，也要運(yùn)用法律知識(shí)，維護(hù)醫(yī)院的合法權(quán)益。各委員會(huì)分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。職能部門負(fù)責(zé)對(duì)科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，不定期組織科室交叉檢查、考核。一、兒科臨床質(zhì)量控制的理念和意義實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。（二）兒科各級(jí)醫(yī)師職責(zé)門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、醫(yī)患溝通、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（4）查房內(nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有①診斷及診斷依據(jù)②鑒別診斷③治療原則④有關(guān)方面的新進(jìn)展；未確診病人應(yīng)有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有①當(dāng)前主要問題②解決的方法。每兩年對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方案進(jìn)行總結(jié)修訂，對(duì)質(zhì)量安全管理組織進(jìn)行調(diào)整。（2）有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。(3)與培訓(xùn)相適應(yīng)的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。（1）防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。（2）有指定的部門負(fù)責(zé)收集和管理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診醫(yī)療服務(wù)做到及時(shí)、安全、便捷、有效，急診會(huì)診10分鐘到位，急診留觀時(shí)間平均不超過48小時(shí)。積極參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題須有分析、有處理程序、有改進(jìn)措施及記錄，有室間質(zhì)評(píng)合格證明文件；完善實(shí)施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控，有目標(biāo)、有分析、有記錄；制訂實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)提出的問題有記錄備案和相應(yīng)的整改措施。逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，控制藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，每月對(duì)藥品銷售金額和藥品銷售金額的增長率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排名，對(duì)排名前5名的藥品采取重點(diǎn)監(jiān)測、限制使用等措施。加強(qiáng)學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床使用原則》，提高醫(yī)療質(zhì)量，不定期抽查臨床抗菌藥物合理使用情況及耐藥菌株監(jiān)測和控制情況。規(guī)范護(hù)理文書書寫，完善護(hù)理病歷考核制度，建全質(zhì)量可追溯機(jī)制，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)在對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機(jī)檢查力度，護(hù)理部每季進(jìn)行一次各病室在架病歷抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。嚴(yán)格按《手術(shù)分級(jí)分類與批準(zhǔn)權(quán)限》規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們?cè)卺t(yī)療工作中“對(duì)下指導(dǎo)、對(duì)上匯報(bào)”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個(gè)人考核檔案，定期對(duì)主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，按照《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，促進(jìn)臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水 17平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥監(jiān)測及藥物過敏與不良反應(yīng)報(bào)告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用（發(fā)）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房、術(shù)前討論、床邊交接班、三查七對(duì)等制度，加強(qiáng)急重病人的觀察和治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)守操作規(guī)程，杜絕違章操作，年嚴(yán)重差錯(cuò)、事故發(fā)生率控制為0。進(jìn)一步健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)（專科疾病護(hù)理常規(guī)和工作環(huán)節(jié)的常規(guī)流程）、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)劃、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（包括基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）、考核標(biāo)準(zhǔn)；完善核心制度、查對(duì)制度、差錯(cuò)報(bào)告及處理制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規(guī)范以及各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采取護(hù)理質(zhì)量講評(píng)、護(hù)士會(huì)、發(fā)放手冊(cè)等方式讓全體護(hù)士知曉護(hù)理服務(wù)理念、并定期考核落實(shí)情況。根據(jù)國家有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和工作規(guī)程。設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度與記錄，定期檢查專業(yè)設(shè)備、設(shè)施的運(yùn)行情況，加強(qiáng)放射安全防護(hù)，使環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)感染性疾病科布局欠合理情況，考慮重新設(shè)置在潭洲分院并按有關(guān)規(guī)定建設(shè)。所有門診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及其家屬等候時(shí)間≤10分鐘。（3）定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。（3）組織“患者安全目標(biāo)“相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。三、堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。（5）職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。無故不參加科室會(huì)議、培訓(xùn)及考核者，每次扣發(fā)獎(jiǎng)金20元。醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故責(zé)任追究重大醫(yī)療過失及事故上報(bào)率為100%。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。（4）病歷書寫應(yīng)完整、規(guī)范、不得涂改。（6）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。七、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。要把“三基三嚴(yán)”貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。三、健全質(zhì)量管理及考核體系（一）不斷充實(shí)加強(qiáng)院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系，一級(jí)組織為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)，由院長任主任，分管院長具體負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部、門診部及主要臨床、醫(yī)技科室主任組成。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)儀表端莊，姿態(tài)優(yōu)雅，著裝整潔，情緒穩(wěn)定，語言態(tài)度和藹，說話的語言要有藝術(shù)性和技巧性。發(fā)放小的溫馨提示紙條,告知病員按時(shí)段準(zhǔn)時(shí)候診。這種方式主要適合初診病員和醫(yī)院附近的病員。使用中的吸痰瓶連接管每周更換兩次, 建議一次性使用。(除傳染患者外, 醫(yī)院感染耐藥菌感染者如MRSA、VRE、多重耐藥銅綠假單胞菌等)。加強(qiáng)護(hù)士自我防護(hù), 提高護(hù)士職業(yè)防護(hù)意識(shí), 制定護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)措施, 防止職業(yè)性、接觸性感染的發(fā)生。(10)使用中的吸痰瓶每天將內(nèi)容物傾倒后, 將瓶子沖洗干凈, 每周消毒一次, 用畢需進(jìn)行終末消毒。臨時(shí)卡不具備信息歸集管理和預(yù)約掛號(hào)的功能,只限當(dāng)日看病時(shí)使用,病員辦理注冊(cè)就診卡后可以退還臨時(shí)卡。定期安排培訓(xùn),由門診科護(hù)士長和各樓層護(hù)士長結(jié)合各樓層、科室醫(yī)生的特點(diǎn)和?？漆t(yī)生特長進(jìn)行分診知識(shí)培訓(xùn),講解怎樣合理分配普通號(hào)源,發(fā)揮現(xiàn)有號(hào)源的最大效能,有效緩解供需矛盾。多巡視病房，幫助病人及時(shí)解決困難，做到“口勤、手勤、腿勤”，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)增加病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信賴，改善醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療投訴。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案(山東大學(xué)口腔醫(yī)院)醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案一、通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。（四）對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。（3）掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員《三基三嚴(yán)》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習(xí)，努力爭取三基考核合格率達(dá)100%。向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報(bào)批評(píng)。（2）重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。(1)有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。（5）對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、反饋、改進(jìn)。確保副高以上醫(yī)生就診門診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%，正（副）主任醫(yī)師門診量占總門診量的≥70%，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。嚴(yán)格病室空氣及物品等的消毒；重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)處理，完善設(shè)備運(yùn)行檔案，確保重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備齊全完好，滿足工作需要，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)人員定期參加重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，確保重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。完善各項(xiàng)操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，完善病人防護(hù)措施及應(yīng)急措施，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展臨床隨訪，堅(jiān)持集體讀片會(huì)制度，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，每季度召開一次與臨床科室 的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)整改并備案。掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。加強(qiáng)對(duì)各類病歷（住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強(qiáng)對(duì)死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。結(jié)合不同科室崗位要求把有關(guān)職責(zé)、制度、標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程的重要內(nèi)容納入“競聘上崗”考核內(nèi)容，對(duì)考核不合格的人員要下崗。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識(shí)、新技術(shù)的講座。確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時(shí)完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃并在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。1積極開展整體醫(yī)療，加強(qiáng)健康教育，了解患者心理，密切觀察病情變化，杜絕墜床、窒息、自殺等情況發(fā)生，凡堵死一起大差錯(cuò)或事故者，獎(jiǎng)人民幣200元。護(hù)理工作要體現(xiàn)人性化服務(wù)，以病人的護(hù)理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)，在