【正文】 作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術(shù)前查房及時(shí)制定麻醉方案，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，制定麻醉意外處理預(yù)案，做到麻醉意外處理及時(shí)、正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察。完善門診突發(fā)意外緊急事件的處理預(yù)案，對(duì)門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做。加強(qiáng)急診病歷書寫規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時(shí)記錄；急診科每月組織死亡病例討論。對(duì)承擔(dān)傳染病疫情報(bào)告的專門部門或人員要進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)傳染病的有關(guān)知識(shí)和法規(guī)，并按照規(guī)定做好傳染病疫情的報(bào)告。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床觀察不相符，對(duì)有疑問結(jié)果反復(fù)檢測(cè)，與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)提出的問題有記錄備案。放射介入診療的醫(yī)師護(hù)士須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格，完善放射介入診療的技術(shù)操作規(guī)范，完善放射介入治療病人的防護(hù)措施及應(yīng)急措施，完善一次性導(dǎo)管等醫(yī)療用品的使用制度和規(guī)范，落實(shí)病人及其家屬知情告知。加強(qiáng)對(duì)藥品購進(jìn)的控制和管理，壓縮庫存，減少積壓，增加藥品流通，降低藥品使用成本。醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)一步加強(qiáng)落實(shí)醫(yī)院感染管理組織各級(jí)人員的責(zé)任。按有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，及時(shí)上報(bào)。加強(qiáng)對(duì)全體護(hù)士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真貫徹落實(shí)《查對(duì)制度》、《消毒隔離制度》、《手術(shù)室的管理制度》等有關(guān)規(guī)定，健全護(hù)理管理組織體系，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，層級(jí)負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，健全護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，并定期召開護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的討論會(huì)，對(duì)提出的問題及時(shí)整改并備案。護(hù)理工作要體現(xiàn)人性化服務(wù)，以病人的護(hù)理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)，在提供護(hù)理服務(wù)前必須明確告知病人，以體現(xiàn)病人知情同意與隱私保護(hù)；落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理，強(qiáng)化危重病人護(hù)理措施的到位，要求臨床基礎(chǔ)護(hù)理合格率、危重病人護(hù)理合格率均≥90%；健全圍手術(shù)期護(hù)理病人的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度，使各種醫(yī)技檢查的護(hù)理到位；對(duì)住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務(wù)；為臨床病人傳授基本護(hù)理常識(shí)和實(shí)施健康干預(yù)，提供適宜的用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；密切觀察病人病情變化，加強(qiáng)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和處理，加強(qiáng)專項(xiàng)防范措施。建立保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感辦等管理職能科室的建設(shè)，明確其職責(zé)、權(quán)力和責(zé)任。1積極開展整體醫(yī)療，加強(qiáng)健康教育，了解患者心理，密切觀察病情變化，杜絕墜床、窒息、自殺等情況發(fā)生，凡堵死一起大差錯(cuò)或事故者，獎(jiǎng)人民幣200元。按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評(píng)價(jià)體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，提升各臨床科室自我改進(jìn)質(zhì)量管理的能力，促進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實(shí)施。確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時(shí)完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃并在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴(yán)禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級(jí)查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，將此項(xiàng)工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識(shí)、新技術(shù)的講座。越級(jí)手術(shù)引發(fā)的糾紛和醫(yī)療事故由本人或科室負(fù)責(zé)。結(jié)合不同科室崗位要求把有關(guān)職責(zé)、制度、標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程的重要內(nèi)容納入“競(jìng)聘上崗”考核內(nèi)容，對(duì)考核不合格的人員要下崗。護(hù)理部及各護(hù)理單元要針對(duì)護(hù)理工作潛在不安全因素制定風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案。加強(qiáng)對(duì)各類病歷（住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強(qiáng)對(duì)死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。對(duì)濫用抗生素的科室、個(gè)人按有關(guān)規(guī)定作出處罰。掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。藥劑科要建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對(duì)病人服務(wù)熱情細(xì)致，認(rèn)真交待藥品的用法用量及使用注意事項(xiàng)；為病人提供合理用藥的咨詢服務(wù)；開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，要制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。完善各項(xiàng)操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，完善病人防護(hù)措施及應(yīng)急措施，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展臨床隨訪，堅(jiān)持集體讀片會(huì)制度，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，每季度召開一次與臨床科室 的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)整改并備案。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須滿足臨床一線需要，提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定時(shí)間出結(jié)果，基本做到當(dāng)日檢查當(dāng)日出結(jié)果。嚴(yán)格病室空氣及物品等的消毒；重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)處理，完善設(shè)備運(yùn)行檔案，確保重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備齊全完好，滿足工作需要，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)人員定期參加重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，確保重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。切實(shí)加強(qiáng)急診各項(xiàng)制度的落實(shí)，特別是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班及巡視制度的落實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決；實(shí)行定期或不定期檢查制度。確保副高以上醫(yī)生就診門診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%，正（副）主任醫(yī)師門診量占總門診量的≥70%，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（3）數(shù)據(jù)庫內(nèi)容：一般常規(guī)數(shù)據(jù)、合理使用抗生素和其他藥品第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)完善手術(shù)、麻醉醫(yī)師資質(zhì)與批準(zhǔn)制度，完善麻醉、手術(shù)與護(hù)理文書書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。（2）針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70％（3）針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。（5）對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、反饋、改進(jìn)。(4)指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。(1)有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。（3）能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。（2）重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。第三部分 兒科質(zhì)量管理計(jì)劃（9月12月） 我科抗生素使用情況動(dòng)態(tài)評(píng)估及改進(jìn)措施 學(xué)習(xí)并討論臨床路徑及單病種質(zhì)量控制體系的建立，目前我科的單病種質(zhì)量控制存在的問題及相應(yīng)的整改措施。向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報(bào)批評(píng)。五、考評(píng)獎(jiǎng)懲為了強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對(duì)個(gè)人的考核內(nèi)容，貫徹落實(shí)到人、執(zhí)行到位，促進(jìn)醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎(jiǎng)懲辦法。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員《三基三嚴(yán)》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習(xí)，努力爭(zhēng)取三基考核合格率達(dá)100%。（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。從患者就醫(yī)到完成醫(yī)療離院，建立包括門診、住院醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（四）對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。四、健全規(guī)章制度（一）執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案(山東大學(xué)口腔醫(yī)院)醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案一、通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。所以，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù)意識(shí)，從而減少和避免病人及家屬的投訴。多巡視病房，幫助病人及時(shí)解決困難，做到“口勤、手勤、腿勤”，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)增加病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信賴，改善醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療投訴。3：降低醫(yī)療控訴率 醫(yī)療投訴的原因醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度。定期安排培訓(xùn),由門診科護(hù)士長(zhǎng)和各樓層護(hù)士長(zhǎng)結(jié)合各樓層、科室醫(yī)生的特點(diǎn)和?？漆t(yī)生特長(zhǎng)進(jìn)行分診知識(shí)培訓(xùn),講解怎樣合理分配普通號(hào)源,發(fā)揮現(xiàn)有號(hào)源的最大效能,有效緩解供需矛盾。（4）電話預(yù)約掛號(hào)：適合所有病員,這在一方面避免了到現(xiàn)場(chǎng)排長(zhǎng)隊(duì)的現(xiàn)象,另一方面也分流和方便了病員。臨時(shí)卡不具備信息歸集管理和預(yù)約掛號(hào)的功能,只限當(dāng)日看病時(shí)使用,病員辦理注冊(cè)就診卡后可以退還臨時(shí)卡。為了方便病員就診,簡(jiǎn)化就診環(huán)節(jié),減少病員排隊(duì)等候的時(shí)間,同時(shí)實(shí)行個(gè)人資料信息化管理,實(shí)行實(shí)名制掛號(hào)就診。(10)使用中的吸痰瓶每天將內(nèi)容物傾倒后, 將瓶子沖洗干凈, 每周消毒一次, 用畢需進(jìn)行終末消毒。定期刷洗治療車。加強(qiáng)護(hù)士自我防護(hù), 提高護(hù)士職業(yè)防護(hù)意識(shí), 制定護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)措施, 防止職業(yè)性、接觸性感染的發(fā)生。要充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)和監(jiān)控護(hù)士的監(jiān)督作用, 認(rèn)真觀察病情并及時(shí)反饋至醫(yī)師, 督促醫(yī)師的無菌操作, 提出消毒隔離滅菌方面的合理化建議, 把感染控制在萌芽狀態(tài)。(除傳染患者外, 醫(yī)院感染耐藥菌感染者如MRSA、VRE、多重耐藥銅綠假單胞菌等)。(6)使用中的呼吸機(jī)管路每周更換兩次, 將更換下來的螺紋管內(nèi)外沖洗干凈、晾干, 送供應(yīng)室環(huán)氧乙烷滅菌處理。使用中的吸痰瓶連接管每周更換兩次, 建議一次性使用。這樣,既合理利用醫(yī)療資源,提高了工作效率,又方便了病員,節(jié)省了病員在醫(yī)院的無效停留時(shí)間。這種方式主要適合初診病員和醫(yī)院附近的病員。（6）診間預(yù)約:是病員在看診以后,醫(yī)生可根椐病員情況對(duì)需要復(fù)診的病員,在診間醫(yī)生工作站直接為病員辦理復(fù)診的預(yù)約號(hào)。發(fā)放小的溫馨提示紙條,告知病員按時(shí)段準(zhǔn)時(shí)候診。病人的法律意識(shí)、經(jīng)濟(jì)意識(shí)以及自我保護(hù)觀念增強(qiáng)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)儀表端莊，姿態(tài)優(yōu)雅，著裝整潔，情緒穩(wěn)定，語言態(tài)度和藹，說話的語言要有藝術(shù)性和技巧性。④加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，完善和規(guī)范各種規(guī)章制度：加強(qiáng)管理，完善和規(guī)范各種規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，使醫(yī)務(wù)人員在工作中有章可循，能夠在工作中規(guī)范自己的言行。三、健全質(zhì)量管理及考核體系（一）不斷充實(shí)加強(qiáng)院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系，一級(jí)組織為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)任主任，分管院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部、門診部及主要臨床、醫(yī)技科室主任組成。（四）健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。要把“三基三嚴(yán)”貫徹到