【正文】 每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。完善各項操作規(guī)程及質量控制標準，完善病人防護措施及應急措施，執(zhí)行技術操作規(guī)范，開展臨床隨訪，堅持集體讀片會制度，每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室 的聯席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。藥事質量管理與持續(xù)改進認真組織學習《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關法律法規(guī)并貫徹落實，健全藥品質量保障及藥品供應管理體系，為病人提供安全、及時、人性化的臨床藥學服務。藥劑科要建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對病人服務熱情細致，認真交待藥品的用法用量及使用注意事項；為病人提供合理用藥的咨詢服務；開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，要制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。藥劑科主任須向醫(yī)院藥事管理委員會定期或不定期報告藥事管理工作，提出意見和整改措施；每月召開科內質量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，研究藥事管理整改措施。掌握輸血適應證，做到科學、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。進一步理順醫(yī)院感染的重點部門(包括：感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內鏡室、檢驗科和供應室等)布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。對濫用抗生素的科室、個人按有關規(guī)定作出處罰。病案質量醫(yī)療管理與持續(xù)改進認真貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》等有關規(guī)定，健全并落實病案 11管理各項規(guī)章制度，完善病歷（住院、急診）在院內流動安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時使用；完善醫(yī)療、護理、醫(yī)技等各種醫(yī)療文書書寫制度，醫(yī)務工作者要熟練掌握本專業(yè)醫(yī)療文書的書寫規(guī)范。加強對各類病歷（住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強對死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。健全護理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時，整改措施切實可行。護理部及各護理單元要針對護理工作潛在不安全因素制定風險管理預案。進一步加強手術室與中心供應室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；制定對意外事件（停電、停水、停氣等情況）的應急預案，完善與臨床良好的溝通機制和征求意見制度，制定意見反饋表，定期測評；護理部定期召開手術室、中心供應室?？瀑|量和專項問題的工作會議，對提出的問題有相應的整改措施并備案。結合不同科室崗位要求把有關職責、制度、標準和操作規(guī)程的重要內容納入“競聘上崗”考核內容，對考核不合格的人員要下崗。加強消毒隔離，嚴格無菌操作，院內感染，%。越級手術引發(fā)的糾紛和醫(yī)療事故由本人或科室負責。各科室（病房）要結合科室實際情況，對每位年輕的醫(yī)務工作者（４５歲以下）進行“三基三嚴”臨床技能訓練，并組織全體醫(yī)務人員每月一次業(yè)務學習。醫(yī)務科、護理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識、新技術的講座。完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎上，重點加強對死亡病歷、疑難、危重病歷質量的檢查、剖析及講評，促進病歷質量的提高。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房督導團的作用，將此項工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導檢查。1重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃并在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可；完善病人出院康復及隨訪制度。加強總住院醫(yī)師的管理，要堅持“嚴進嚴出”的原則，條件不成熟者不能上崗；堅決執(zhí)行總住院醫(yī)師24小時負責和留守病房制度；建立總住院醫(yī)師個人考核檔案，定期對總住院醫(yī)師的履行職責情況和業(yè)務水平進行考評。按照新的醫(yī)療質量管理、考核和評價體系，提升全體醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理與改進的意識，提升各臨床科室自我改進質量管理的能力，促進全程醫(yī)療質量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質量管理的結合與實施。醫(yī)院將結合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預案，開展以“三基三嚴”訓練為中心的實地演習。1積極開展整體醫(yī)療，加強健康教育，了解患者心理，密切觀察病情變化，杜絕墜床、窒息、自殺等情況發(fā)生，凡堵死一起大差錯或事故者，獎人民幣200元。嚴格醫(yī)療程序，及時、準備書寫病歷，凡因未及時書寫病歷或記錄不真實引發(fā)的醫(yī)療糾紛，一切后果由醫(yī)生本人承擔。建立保障醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的管理機制，切實加強醫(yī)院醫(yī)務科、護理部、質控科、院感辦等管理職能科室的建設，明確其職責、權力和責任。定期開展崗位職責的強化教育，組織醫(yī)務人員認真學習相關的法律法規(guī)，醫(yī)療技術標準和技術操作規(guī)程。護理工作要體現人性化服務，以病人的護理需求和醫(yī)囑為基礎，在提供護理服務前必須明確告知病人，以體現病人知情同意與隱私保護；落實基礎護理與等級護理，強化危重病人護理措施的到位，要求臨床基礎護理合格率、危重病人護理合格率均≥90%；健全圍手術期護理病人的術前訪視和術后支持服務制度，使各種醫(yī)技檢查的護理到位；對住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務；為臨床病人傳授基本護理常識和實施健康干預，提供適宜的用藥指導、營養(yǎng)指導和康復訓練指導；密切觀察病人病情變化，加強護理并發(fā)癥的預防和處理，加強專項防范措施。進一步完善護士在職培訓方案，健全護理資質認定，嚴格護士執(zhí)業(yè)準入（包含合同制護士），對尚未取得“護士注冊證”的試用期護士（畢業(yè)第一年）不得單獨從事護理技術工作，加強護士臨床工作能力的考核并建立個人檔案。加強對全體護士法律法規(guī)的學習，認真貫徹落實《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術室的管理制度》等有關規(guī)定，健全護理管理組織體系，實行目標管理責任制，層級負責，職責明確，建立相應的監(jiān)督與協調機制，健全護理質量管理委員會，并定期召開護理質量管理與持續(xù)改進的討論會，對提出的問題及時整改并備案。相關科室定期檢查醫(yī)療文書質量，各臨床科室有專人擔任醫(yī)療文書書寫質量督查員，醫(yī)療文書做到書寫及時、準確、完整、規(guī)范，完善病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度及病案管理制度，完善病歷終末質量監(jiān)管制度，堅決杜絕不合格病歷。按有關的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，及時上報。對按照規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械進行嚴格的消毒或者滅菌。醫(yī)院感染質量管理與持續(xù)改進進一步加強落實醫(yī)院感染管理組織各級人員的責任。建立和完善質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗和核對制度，要建立完善的輸血前檢測檔案；健全輸血管理組織與工作制度；健全質量考核指標；完善血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫等技術操作規(guī)程；落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)；完善輸血反應與輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度；完善對輸血感染的監(jiān)測與管理制度；制訂急診用血輸血規(guī)章制度；嚴格執(zhí)行輸血知情同意；完善常規(guī)檢查和特殊服務記錄，完善抗HIV、梅毒血清學實驗初篩確認記錄；完善自身輸血、成分輸血記錄；完善開展臨床輸血治療的各項記錄。加強對藥品購進的控制和管理，壓縮庫存，減少積壓，增加藥品流通，降低藥品使用成本。堅持抗菌藥物分級使用，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測；實施《抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則》，做到醫(yī)師及相關人員人手一冊，加強抗菌藥物臨床應用的管理與培訓（12次/年）。放射介入診療的醫(yī)師護士須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格，完善放射介入診療的技術操作規(guī)范，完善放射介入治療病人的防護措施及應急措施，完善一次性導管等醫(yī)療用品的使用制度和規(guī)范，落實病人及其家屬知情告知。熟練掌握病理儀器設備的操作規(guī)程，并定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查，完善設備運行檔案；及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑；廢棄標本及物品的處理必須符合相關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度。發(fā)現檢驗結果與臨床觀察不相符，對有疑問結果反復檢測，與臨床科室的聯席工作會議，對提出的問題有記錄備案。完善臨床檢驗項目的準入制度及相關安全制度，完善實驗室廢棄物及尖銳器具的處理規(guī)范，有效防范觸電、化學損傷及意外事故，并制定應急預案和演練；落實全面質量管理與改進制度，檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有完善的檢驗報告簽發(fā)和復核制度；臨床檢驗實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。對承擔傳染病疫情報告的專門部門或人員要進一步加強學習傳染病的有關知識和法規(guī)，并按照規(guī)定做好傳染病疫情的報告。完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有二年以上住院醫(yī)師資格；護士均經過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓，并擔任臨床護理工作二年以上）；ICU總住院應具有主治醫(yī)師資格。加強急診病歷書寫規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時記錄；急診科每月組織死亡病例討論。急診科醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，進入急診科一線值班的醫(yī)務工作者必須具備兩證，臨床工作經驗三年以上，在急診科工作三個月為一單元；堅持崗前培訓制度，加強急診科三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。完善門診突發(fā)意外緊急事件的處理預案，對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。完善門診各項咨詢服務（就診咨詢、導診咨詢、預約咨詢、健康咨詢等），完善和公示醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、化驗結果領取須知、就診流程、就診注意事項。完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術前查房及時制定麻醉方案，術前麻醉準備充分，制定麻醉意外處理預案，做到麻醉意外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察。（1）有醫(yī)療質量控制、安全管理信息，為質量管理提供依據。（2）開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。（1）各臨床、醫(yī)技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。，至少掌握1~2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。、技能的教育與培訓。（2）為實施“患者安全目標“提供所需的人力與物力資源。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部≤醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定≥。（1）醫(yī)療管理方案包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容。(2)根據不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。(3)對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。(3)有主管職能部門監(jiān)督。（5）對制度能夠定期修訂和及時更新。（1）醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本院實際。（4）相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。、重點部門