【正文】 班。就診卡的推行:在全院實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)上線工作。（2）預(yù)約掛號(hào):病員可根據(jù)實(shí)際情況安排好就診時(shí)間,通過(guò)預(yù)約的方式提前預(yù)約好相應(yīng)的專科或?qū)＜姨?hào),然后按照預(yù)約的時(shí)間到醫(yī)院取號(hào)、就診,減少了病員當(dāng)日掛號(hào)排長(zhǎng)隊(duì)的現(xiàn)象。④管理理念的改變隨著病員需求的不斷增加,在窗口服務(wù)中需改變管理理念。告知掛眼科號(hào)的病員先測(cè)試力后就診等等。 防范醫(yī)療投訴的措施①增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)技巧，改善服務(wù)態(tài)度：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)就是以人為中心的醫(yī)學(xué)模式，改善醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員就必須增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，掌握良好的服務(wù)技巧，包括語(yǔ)言和形體技能，改善服務(wù)態(tài)度，處處為病人著想。醫(yī)務(wù)人員要不斷努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)和技術(shù)，提高自己的業(yè)務(wù)水平，強(qiáng)化操作培訓(xùn)，做到能夠熟練進(jìn)行各種醫(yī)療技術(shù)操作，能正確規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文件，全面提高自己的修養(yǎng)及綜合素質(zhì)，提高醫(yī)療質(zhì)量，使病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員有安全感和信任感，可減少醫(yī)療投訴。各級(jí)醫(yī)療管理人員要加強(qiáng)管理，使醫(yī)院每個(gè)員工都有較強(qiáng)的法律意識(shí)、愛(ài)傷觀念和工作責(zé)任心，保證各項(xiàng)規(guī)章制度不流于形式而要落到實(shí)處。（職責(zé)見(jiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)職責(zé)）。（五）建立健全業(yè)務(wù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。二、質(zhì)量控制管理體系和職責(zé)全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組，和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。（7）組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進(jìn)行三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情應(yīng)盡快完成肝、腎功能、CT和其他所需的專科檢查。病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制定、診療指南和技術(shù)操作常規(guī)。三、質(zhì)量管理控制目標(biāo)熱情接待病人，耐心解答問(wèn)題，詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面仔細(xì)檢查，力求患者滿意度達(dá)到95%以上。四、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施科室結(jié)合院科兩級(jí)質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月召開(kāi)呼吸內(nèi)科質(zhì)量管理小組自查活動(dòng)，進(jìn)行認(rèn)真討論總結(jié)，提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)，并認(rèn)真組織督辦和落實(shí)，下次檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)檢查上次問(wèn)題的改進(jìn)情況，不斷總結(jié)與改進(jìn)。鼓勵(lì)科室人員開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目，年終上報(bào)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目成果。接診患者時(shí)，態(tài)度生硬，不認(rèn)真負(fù)責(zé)，推諉或拒診病人者，接到舉報(bào)每例處罰50元，并責(zé)令改正。（3）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核。二、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。(1)落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度?！皣?yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。（3）建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90％。（2）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。七、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室出入制度和程序，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）和回病房的流程、制度的落實(shí)。門診所有檢驗(yàn)、心電圖、超聲影像及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。急診搶救設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)處理，完善設(shè)備運(yùn)行檔案，確保急診搶救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務(wù)人員定期參加急診設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，確保急診醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。不定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的考核，并舉辦學(xué)習(xí)班、講座加強(qiáng)全體員工的傳染病防治知識(shí)，切實(shí)做好傳染病管理有關(guān)工作。建立病理解剖、手術(shù)標(biāo)本病理檢查的評(píng)價(jià)體系，完善病理診斷制度、病理診斷結(jié)果與標(biāo)本保存管理制度、病理報(bào)告簽發(fā)與復(fù)核制度（病理報(bào)告時(shí)間 ≥7天）、病理標(biāo)本核對(duì)制度等；病理科定期對(duì)病理質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，每月召開(kāi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，每季度召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改并備案。藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)并貫徹落實(shí)，健全藥品質(zhì)量保障及藥品供應(yīng)管理體系，為病人提供安全、及時(shí)、人性化的臨床藥學(xué)服務(wù)。藥劑科主任須向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)定期或不定期報(bào)告藥事管理工作，提出意見(jiàn)和整改措施；每月召開(kāi)科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，每季度召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，研究藥事管理整改措施。進(jìn)一步理順醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門(包括：感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科和供應(yīng)室等)布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。病案質(zhì)量醫(yī)療管理與持續(xù)改進(jìn)認(rèn)真貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，健全并落實(shí)病案 11管理各項(xiàng)規(guī)章制度，完善病歷（住院、急診）在院內(nèi)流動(dòng)安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時(shí)使用；完善醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等各種醫(yī)療文書書寫制度，醫(yī)務(wù)工作者要熟練掌握本專業(yè)醫(yī)療文書的書寫規(guī)范。健全護(hù)理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時(shí)，整改措施切實(shí)可行。進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；制定對(duì)意外事件（停電、停水、停氣等情況）的應(yīng)急預(yù)案，完善與臨床良好的溝通機(jī)制和征求意見(jiàn)制度，制定意見(jiàn)反饋表，定期測(cè)評(píng)；護(hù)理部定期召開(kāi)手術(shù)室、中心供應(yīng)室?？瀑|(zhì)量和專項(xiàng)問(wèn)題的工作會(huì)議，對(duì)提出的問(wèn)題有相應(yīng)的整改措施并備案。加強(qiáng)消毒隔離，嚴(yán)格無(wú)菌操作，院內(nèi)感染，%。各科室（病房）要結(jié)合科室實(shí)際情況，對(duì)每位年輕的醫(yī)務(wù)工作者（４５歲以下）進(jìn)行“三基三嚴(yán)”臨床技能訓(xùn)練，并組織全體醫(yī)務(wù)人員每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強(qiáng)在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)死亡病歷、疑難、危重病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評(píng)，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。1重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。加強(qiáng)總住院醫(yī)師的管理，要堅(jiān)持“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出”的原則，條件不成熟者不能上崗；堅(jiān)決執(zhí)行總住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)和留守病房制度；建立總住院醫(yī)師個(gè)人考核檔案，定期對(duì)總住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。醫(yī)院將結(jié)合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預(yù)案，開(kāi)展以“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練為中心的實(shí)地演習(xí)。嚴(yán)格醫(yī)療程序，及時(shí)、準(zhǔn)備書寫病歷，凡因未及時(shí)書寫病歷或記錄不真實(shí)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，一切后果由醫(yī)生本人承擔(dān)。定期開(kāi)展崗位職責(zé)的強(qiáng)化教育，組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)程。進(jìn)一步完善護(hù)士在職培訓(xùn)方案，健全護(hù)理資質(zhì)認(rèn)定，嚴(yán)格護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入（包含合同制護(hù)士），對(duì)尚未取得“護(hù)士注冊(cè)證”的試用期護(hù)士（畢業(yè)第一年）不得單獨(dú)從事護(hù)理技術(shù)工作，加強(qiáng)護(hù)士臨床工作能力的考核并建立個(gè)人檔案。相關(guān)科室定期檢查醫(yī)療文書質(zhì)量，各臨床科室有專人擔(dān)任醫(yī)療文書書寫質(zhì)量督查員，醫(yī)療文書做到書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，完善病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度及病案管理制度，完善病歷終末質(zhì)量監(jiān)管制度，堅(jiān)決杜絕不合格病歷。對(duì)按照規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。建立和完善質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，要建立完善的輸血前檢測(cè)檔案；健全輸血管理組織與工作制度；健全質(zhì)量考核指標(biāo)；完善血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血與發(fā)血出庫(kù)等技術(shù)操作規(guī)程；落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)；完善輸血反應(yīng)與輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度；完善對(duì)輸血感染的監(jiān)測(cè)與管理制度；制訂急診用血輸血規(guī)章制度；嚴(yán)格執(zhí)行輸血知情同意；完善常規(guī)檢查和特殊服務(wù)記錄，完善抗HIV、梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)初篩確認(rèn)記錄；完善自身輸血、成分輸血記錄；完善開(kāi)展臨床輸血治療的各項(xiàng)記錄。堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)；實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》，做到醫(yī)師及相關(guān)人員人手一冊(cè)，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與培訓(xùn)（12次/年）。熟練掌握病理儀器設(shè)備的操作規(guī)程，并定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查，完善設(shè)備運(yùn)行檔案；及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；廢棄標(biāo)本及物品的處理必須符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度。完善臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度及相關(guān)安全制度，完善實(shí)驗(yàn)室廢棄物及尖銳器具的處理規(guī)范，有效防范觸電、化學(xué)損傷及意外事故，并制定應(yīng)急預(yù)案和演練；落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有完善的檢驗(yàn)報(bào)告簽發(fā)和復(fù)核制度；臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。完善重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過(guò)高級(jí)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有二年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均經(jīng)過(guò)重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護(hù)理工作二年以上）；ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。急診科醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，進(jìn)入急診科一線值班的醫(yī)務(wù)工作者必須具備兩證，臨床工作經(jīng)驗(yàn)三年以上，在急診科工作三個(gè)月為一單元；堅(jiān)持崗前培訓(xùn)制度，加強(qiáng)急診科三級(jí)查房制度的落實(shí)，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實(shí)。完善門診各項(xiàng)咨詢服務(wù)（就診咨詢、導(dǎo)診咨詢、預(yù)約咨詢、健康咨詢等），完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號(hào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、化驗(yàn)結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程、就診注意事項(xiàng)。（1）有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。（1）各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。、技能的教育與培訓(xùn)。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部≤醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定≥。(2)根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。(3)有主管職能部門監(jiān)督。（1）醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對(duì)當(dāng)事人提出批評(píng)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。（二)處罰各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)考核按照醫(yī)院要求的醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)進(jìn)行考評(píng)。認(rèn)真做好工作計(jì)劃和工作總結(jié)，提出整改意見(jiàn)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論及專科知識(shí)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照本科制定的診療常規(guī)、規(guī)范準(zhǔn)確診治疾病，各類申請(qǐng)單、報(bào)告單及處方合格率達(dá)到95%以上。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查