【正文】 （二）質(zhì)量管理 是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。5）對(duì)科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行定期檢查，總結(jié)分析，提出整改措施并督促落實(shí)。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受監(jiān)督檢查。（1）運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量存在問(wèn)題實(shí)行單項(xiàng)扣款，按“住院病歷書寫要求的扣分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每扣1分扣款50元。二、質(zhì)量控制管理體系和職責(zé)全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組，和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。三、質(zhì)量管理控制目標(biāo)熱情接待病人，耐心解答問(wèn)題，詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面仔細(xì)檢查，力求患者滿意度達(dá)到95%以上。鼓勵(lì)科室人員開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目，年終上報(bào)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目成果。（3）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核。(1)落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。（3）建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（2）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室出入制度和程序，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）和回病房的流程、制度的落實(shí)。急診搶救設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)處理，完善設(shè)備運(yùn)行檔案，確保急診搶救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務(wù)人員定期參加急診設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，確保急診醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。建立病理解剖、手術(shù)標(biāo)本病理檢查的評(píng)價(jià)體系，完善病理診斷制度、病理診斷結(jié)果與標(biāo)本保存管理制度、病理報(bào)告簽發(fā)與復(fù)核制度（病理報(bào)告時(shí)間 ≥7天）、病理標(biāo)本核對(duì)制度等；病理科定期對(duì)病理質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，每月召開(kāi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，每季度召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改并備案。藥劑科主任須向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)定期或不定期報(bào)告藥事管理工作，提出意見(jiàn)和整改措施；每月召開(kāi)科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，每季度召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，研究藥事管理整改措施。病案質(zhì)量醫(yī)療管理與持續(xù)改進(jìn)認(rèn)真貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，健全并落實(shí)病案 11管理各項(xiàng)規(guī)章制度，完善病歷（住院、急診）在院內(nèi)流動(dòng)安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時(shí)使用；完善醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等各種醫(yī)療文書書寫制度，醫(yī)務(wù)工作者要熟練掌握本專業(yè)醫(yī)療文書的書寫規(guī)范。進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；制定對(duì)意外事件（停電、停水、停氣等情況）的應(yīng)急預(yù)案，完善與臨床良好的溝通機(jī)制和征求意見(jiàn)制度，制定意見(jiàn)反饋表，定期測(cè)評(píng)；護(hù)理部定期召開(kāi)手術(shù)室、中心供應(yīng)室?？瀑|(zhì)量和專項(xiàng)問(wèn)題的工作會(huì)議，對(duì)提出的問(wèn)題有相應(yīng)的整改措施并備案。各科室（病房）要結(jié)合科室實(shí)際情況，對(duì)每位年輕的醫(yī)務(wù)工作者（４５歲以下）進(jìn)行“三基三嚴(yán)”臨床技能訓(xùn)練，并組織全體醫(yī)務(wù)人員每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。1重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。XXX護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴(yán)禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級(jí)查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，將此項(xiàng)工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。越級(jí)手術(shù)引發(fā)的糾紛和醫(yī)療事故由本人或科室負(fù)責(zé)。護(hù)理部及各護(hù)理單元要針對(duì)護(hù)理工作潛在不安全因素制定風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案。對(duì)濫用抗生素的科室、個(gè)人按有關(guān)規(guī)定作出處罰。藥劑科要建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對(duì)病人服務(wù)熱情細(xì)致，認(rèn)真交待藥品的用法用量及使用注意事項(xiàng)；為病人提供合理用藥的咨詢服務(wù)；開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，要制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須滿足臨床一線需要，提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定時(shí)間出結(jié)果，基本做到當(dāng)日檢查當(dāng)日出結(jié)果。切實(shí)加強(qiáng)急診各項(xiàng)制度的落實(shí)，特別是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班及巡視制度的落實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決；實(shí)行定期或不定期檢查制度。（3）數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容：一般常規(guī)數(shù)據(jù)、合理使用抗生素和其他藥品第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)完善手術(shù)、麻醉醫(yī)師資質(zhì)與批準(zhǔn)制度，完善麻醉、手術(shù)與護(hù)理文書書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。（2）針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70％（3）針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。(4)指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。（3）能夠覆蓋本院醫(yī)療全過(guò)程。第三部分 兒科質(zhì)量管理計(jì)劃（9月12月） 我科抗生素使用情況動(dòng)態(tài)評(píng)估及改進(jìn)措施 學(xué)習(xí)并討論臨床路徑及單病種質(zhì)量控制體系的建立，目前我科的單病種質(zhì)量控制存在的問(wèn)題及相應(yīng)的整改措施。五、考評(píng)獎(jiǎng)懲為了強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對(duì)個(gè)人的考核內(nèi)容，貫徹落實(shí)到人、執(zhí)行到位，促進(jìn)醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎(jiǎng)懲辦法。（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。從患者就醫(yī)到完成醫(yī)療離院，建立包括門診、住院醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。五、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)：見(jiàn)附件六六、考核方法和獎(jiǎng)懲制度（一）科室質(zhì)量考核科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)共分為臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室、輔助科室、輸血科、急診科六個(gè)部分。：按照二級(jí)甲等中醫(yī)院要求，結(jié)合我院實(shí)際，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)中最主要的有：1）每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃。第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，根據(jù)《二級(jí)中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》及有關(guān)規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本方案。2）本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案室、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部等科室要經(jīng)常性地深入一線，服務(wù)一線。（二）考核辦法根據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，總分為100分，90分為基數(shù)，考核每高于基數(shù)1分獎(jiǎng)勵(lì)科室100元，依次累加，考核每低于于基數(shù)1分扣除科室100元，依次累加。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施落實(shí)。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確使用各類抗生素和呼吸內(nèi)科?？朴盟?。（一）獎(jiǎng)勵(lì)妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫(yī)療事故重大損失者，為年終評(píng)優(yōu)優(yōu)先參考。 病案質(zhì)量管理 應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件的培訓(xùn)和考核第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案及實(shí)施、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。（4）對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制度、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。(5)落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗位人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95％(6)在崗人員參加“三基”考核合格率≥95％四、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的體制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。（4）對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85％五、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，抓好術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，組織專家督查——術(shù)前：有術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，麻醉前訪視，病人準(zhǔn)備充分，與病人簽署手術(shù)、麻醉、輸血同意書等；術(shù)中：執(zhí)行手術(shù)分級(jí)制與術(shù)者資質(zhì)準(zhǔn)入制度，確保手術(shù)質(zhì)量，意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知病人家屬等；術(shù)后：手術(shù)記錄完整，術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)合理，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，切口感染、二次手術(shù)率控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)等。急診搶救工作必須及時(shí)，急診搶救室及監(jiān)護(hù)病房每天必須保證三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)于新來(lái)的急危重病人，必須及時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保醫(yī)療急危重癥病人搶救成功率≥80%。遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；完善儀器使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評(píng)價(jià)檔案；檢驗(yàn)人員必須按照《實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系》有關(guān)文件熟練掌握檢驗(yàn)方法、儀器操作。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)；充分發(fā)揮對(duì)監(jiān)床合理用藥和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的職能，指導(dǎo)、協(xié)助