【正文】 有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2010年11月30日 科主任簽字陳國光 2010年11月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容傳染病報告制度的執(zhí)行情況 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）傳染病仍有漏報現(xiàn)象，特別是感染性腹瀉。因加床多，床號有點(diǎn)混亂。加強(qiáng)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。具體職責(zé)分工：陳國光主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)改進(jìn)措施加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。家人的不配合，影響了會診制度的落實(shí)。加強(qiáng)工作責(zé)任心。（二）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)；，字跡的清楚性；；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責(zé)落實(shí)情況；2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o(hù)理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實(shí)情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。 2013年度科室質(zhì)量控制計劃一、質(zhì)量控制目標(biāo)（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表 1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表 6科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 18醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表 18檢驗(yàn)科質(zhì)量管理與持續(xù)改 進(jìn)記錄手冊 61醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：年度： 2013年五官科 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員陸**、 主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 患者：韋** 男 42歲 住院號：52977存在問題：病歷字跡潦草；主訴表述不符合語言習(xí)慣；出院診斷不完善，入院后行DR檢查示：右側(cè)眼眶外側(cè)壁骨折，斷端暫未見明顯移位征象，但未補(bǔ)充診斷；患者為車禍傷，其入院后的尿液分析中RBC68個/HP，應(yīng)分析原因，并給出處理意見；無任何關(guān)于病情的告知記錄。：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。二、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。會診的意識不強(qiáng)。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009年8 月31日 科主任簽字陳國光 2009年8月31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20030檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）體溫單連線不清楚。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解。馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2010年5月30日 科主任簽字陳國光 2010年5月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2030檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)療廢物的管理 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）盛裝醫(yī)療廢物的容器標(biāo)識有些不太清晰。病情觀察仍有待加強(qiáng)。醫(yī)生對傳染病報告流程不夠熟悉。具體職責(zé)分工：陳國光主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。責(zé)任人：主任改進(jìn)措施加強(qiáng)學(xué)習(xí)，更新相關(guān)知識。嚴(yán)格執(zhí)行熱水袋使用規(guī)范?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：具體職責(zé)分工： 科主任簽字： 年 月 日年度科室質(zhì)量控制計劃每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份；十二月份：科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均費(fèi)用住院患者藥品費(fèi)用實(shí)際藥比藥比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率甲級病案率成份輸血率三日確診率主要診斷與病理診斷符合率有無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生原因科主任簽字月份醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改總結(jié)進(jìn)檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2011年7月30日 科主任簽字陳國光 2011年7月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）科室相關(guān)組織不健全，責(zé)任不明確。結(jié)合實(shí)際，警示教育。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：依法執(zhí)業(yè)情況 二月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防 三月份：醫(yī)療設(shè)備安全 四月份：用藥安全 五月份：危急值報告 六月份：輸血質(zhì)量 七月份：病房安全制度的落實(shí)八月份：藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度的落實(shí) 九月份：醫(yī)囑制度十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況 十一月份；急救技術(shù)掌握情況 十二月份：一次性醫(yī)療器械的使用科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容依法執(zhí)業(yè)情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）本科室醫(yī)護(hù)均由資格證及執(zhí)業(yè)證責(zé)任人；醫(yī)院、主任改進(jìn)措施無效果評價質(zhì)控員簽字陳國光 2011年1月31日 科主任簽字陳國光 2011年1月31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20128檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）科室醫(yī)療安全上報表有時沒有及時上報。簡愛華護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。責(zé)任人；醫(yī)生改進(jìn)措施加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高傳染病的辨別能力。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高識別病情的能力，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。處置室較凌亂，標(biāo)識不清，異味較重。責(zé)任人：主任、各級醫(yī)生改進(jìn)措施提高認(rèn)識加強(qiáng)學(xué)習(xí)采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實(shí)科研經(jīng)費(fèi)等。 2010年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009年11月30日 科主任簽字陳國光 2009年11月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期200130檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍不十分熟悉。責(zé)任人；護(hù)長、護(hù)士、護(hù)工。責(zé)任人：陳國光、馬志遠(yuǎn)、關(guān)春紅改進(jìn)措施向醫(yī)務(wù)科提議取消會診扣費(fèi)的規(guī)定。醫(yī)生有時交接班不夠詳細(xì)。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。效果評價有所改進(jìn)