【正文】 量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。改進措施：（1）完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率?？己朔椒ǎ海?）開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、營養(yǎng)、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務(wù)。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。4．加強全員培訓，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。7．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。6．本方案由醫(yī)務(wù)科、護理部負責解釋?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負責對科室病歷歸檔前對住院病歷進行質(zhì)量檢查，作出科室病歷質(zhì)量自查、評價，每月10號前將前一個月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。一、成立組織機構(gòu)1．醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃領(lǐng)導小組 組 長：張曉云副組長：聶宇波、楊瑞浪、劉少華、蔡連秀、謝秀東 成 員：申瓔、謝建芳、鐘華、劉慶華、廖捷、蘭濱、姚素華、劉仁、崔竹生、車小平、廖梅蓉、汪興周、梅曉泉下設(shè)辦公室，申任辦公室主任 2．成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組組 長：業(yè)務(wù)院長副組長：醫(yī)務(wù)科主任 護理部主任成 員：醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、藥劑科、病案室有關(guān)人員、科主任（或護士長）2人（隨機抽?。┒?、需要改進的內(nèi)容均按三級甲等醫(yī)院的要求執(zhí)行。八、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系分級管理及考核⑴、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，⑵、職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。五、考核標準 ：按醫(yī)院綜合目標考核標準認真執(zhí)行（見病歷評價、護理文書評價及考試管理標準）獎懲兌現(xiàn)。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到全面提高。檢查標準5:制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應(yīng)能力。檢查標準3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。醫(yī)務(wù)科對各科歸檔病歷進行定期抽查復核，住院30天以上病歷必查。轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行。（5）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時限進行。（2）臨床化學室間質(zhì)評回報全年平均及格（VIS＜120），有室間質(zhì)控成績通報及質(zhì)控圖。三、監(jiān)測指標及主要措施（一）臨床科室：要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂本科室的質(zhì)量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標完成情況，質(zhì)量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進措施。第一篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，堅持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟負擔和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。（3）血液學室的質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。（3）常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。（二）質(zhì)量管理小組 組長：科室主任副組長：科室護士長成員：各科室成員 科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責：（1）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。，項目是否完整。3．每月由院長主持，召開質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會議?？己朔椒案倪M措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。檢查標準9: 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院 考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準備，并預約住院日、手術(shù)日?？己朔椒ǎ海?）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責?？己朔椒ǎ翰榭础堕T診就診病人緊急情況處理預案》及調(diào)度備案。三、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級質(zhì)量管理組織，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務(wù)科、護理部、感染科及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。六、增強法律意識和質(zhì)量意識實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。⑶、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)責任科室：醫(yī)務(wù)科、護理部；責任人：各科室負責人 ：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、MECT術(shù)前討論制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術(shù)安全核對制度、知情同意談話制度等。6．提高科室業(yè)務(wù)學習的質(zhì)量，保證全院業(yè)務(wù)學習的數(shù)量和質(zhì)量（具體由人力部作統(tǒng)一安排）。以形成一種學習的氛圍，提高病例討論的質(zhì)量。3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。檢查標準6:開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。（3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術(shù)?？己朔椒案倪M措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預案，規(guī)范復蘇及出手術(shù)室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。4．建立院科溝通機制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務(wù)科、護理部要同相關(guān)科室的科主任、護士長和責任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務(wù)院長或院長直接溝