【正文】 名稱(chēng)選址申所有制形式經(jīng)營(yíng)性質(zhì)請(qǐng)床位（牙椅）核服務(wù)對(duì)象定診療科目項(xiàng)目投資總額其他提交文件目錄： ⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻設(shè)置單位（人）：（章）年月日填 寫(xiě)說(shuō)明： ：填寫(xiě)設(shè)置審批機(jī)關(guān)； （人）：填寫(xiě)擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人； ：填寫(xiě)設(shè)置單位（人）的法定地址，個(gè)人填寫(xiě)家庭地址； ：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類(lèi)別； ：填寫(xiě)申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)； 第 2 頁(yè) 共 19 頁(yè) ：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址； ：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)） a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作） e、其他； ：填寫(xiě)政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性； （牙椅）：填寫(xiě)擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀(guān)察床位數(shù)； ：（只能填報(bào)一個(gè)） a、社會(huì) b、內(nèi)部； ：完整填寫(xiě)申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科 目； 。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖 第 4 頁(yè) 共 19 頁(yè) 內(nèi)容包括。附表療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專(zhuān)用。掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。 第 9 頁(yè) 共 19 頁(yè) 附表 52 隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 房屋使用情況證明。文頭用宋體二號(hào)字體，報(bào)告內(nèi)容用仿宋三號(hào)字體。設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意 第 5 頁(yè) 共 19 頁(yè) 見(jiàn)表 名稱(chēng)：選址：床位（牙椅）：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：所有制形式：經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：診療科目：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：備注： 初審部門(mén)意見(jiàn)簽字：年月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年月日（廳）局長(zhǎng)核批簽字：年月日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明衛(wèi)生局：茲證明同志具有完全民事行為能力，符合《醫(yī)療 機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，擬在擔(dān)任 職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。 附表 52 法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫(xiě)其法定代 表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。 附表 56 上一年度業(yè)務(wù)工作概況出院者床位使門(mén)診診急診診入院病床位周家庭病出診人平均住用率療人次療人次人人次轉(zhuǎn)次數(shù)床（張）次院日（ %）服務(wù)量國(guó)家撥款業(yè)務(wù)集資捐款貸款其它經(jīng)常性收入來(lái)專(zhuān)款收入撥款源（萬(wàn)元）住院藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他業(yè) 務(wù)收入床位費(fèi)分類(lèi)（萬(wàn)元）人員開(kāi)支消耗品支出維修其它藥品購(gòu)置 設(shè)備購(gòu)置購(gòu)置基本獎(jiǎng)金（萬(wàn)元）工資補(bǔ)貼平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元） 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元） □ 門(mén)診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁(yè)管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)計(jì)算機(jī) □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營(yíng)養(yǎng)膳食管理 □ 科研項(xiàng)目管理應(yīng)用 □ 后勤管理 □ 財(cái)務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他 附表 57 提交文件、證件和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 登記提交 第 17 頁(yè) 共 19 頁(yè) 的文件、 證 件上級(jí)主管部 門(mén)簽署意見(jiàn)年月日（公章） 附表 58 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批 審查人員意見(jiàn)簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日 附表 59 核準(zhǔn)登記事項(xiàng) 執(zhí) 業(yè) 許 可 證 登 記 號(hào) ：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別：名稱(chēng)：地址：郵編： 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積：建筑面積：診療科目： 床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品種類(lèi)： 附表 510 核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》及歸檔、公告情況 批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期： 發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期： 登記文件、 證件、資料 歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登 第 18 頁(yè) 共 19 頁(yè)