【正文】 名稱選址申所有制形式經營性質請床位（牙椅）核服務對象定診療科目項目投資總額其他提交文件目錄： ⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻設置單位（人）：（章）年月日填 寫說明： ：填寫設置審批機關； （人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人； ：填寫設置單位（人）的法定地址，個人填寫家庭地址； ：按照《醫(yī)療機構管理條例 實施細則》第三條填報相應類別； ：填寫申請的醫(yī)療機構名稱； 第 2 頁 共 19 頁 ：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址； ：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個） a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作） e、其他； ：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性； （牙椅）：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數； ：（只能填報一個） a、社會 b、內部； ：完整填寫申請的一級、二級科 目； 。 醫(yī)療機構建筑設計平面圖 第 4 頁 共 19 頁 內容包括。附表療機構執(zhí)業(yè)許可證》時專用。掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。 第 9 頁 共 19 頁 附表 52 隸屬關系 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。 房屋使用情況證明。文頭用宋體二號字體，報告內容用仿宋三號字體。設置醫(yī)療機構審核意 第 5 頁 共 19 頁 見表 名稱：選址：床位（牙椅）：服務對象：服務方式：所有制形式：經營性質：診療科目：法定代表人（主要負責人）：備注： 初審部門意見簽字：年月 日主管領導意見簽字：年月日（廳）局長核批簽字：年月日 醫(yī)療機構法定代表人任職證明衛(wèi)生局：茲證明同志具有完全民事行為能力，符合《醫(yī)療 機構管理條例實施細則》規(guī)定的條件，擬在擔任 職務，是該醫(yī)療機構的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構行使職權。 附表 52 法定代表人醫(yī)療機構擁有法人地位者，填寫其法定代 表人姓名；醫(yī)療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。 附表 56 上一年度業(yè)務工作概況出院者床位使門診診急診診入院病床位周家庭病出診人平均住用率療人次療人次人人次轉次數床（張）次院日（ %）服務量國家撥款業(yè)務集資捐款貸款其它經常性收入來?？钍杖霌芸钤矗ㄈf元）住院藥品費檢查費手術費掛號費診查費其他業(yè) 務收入床位費分類（萬元）人員開支消耗品支出維修其它藥品購置 設備購置購置基本獎金（萬元）工資補貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元） 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元） 出院者平均每天住院醫(yī)療費（元） □ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計計算機 □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 科研項目管理應用 □ 后勤管理 □ 財務管理 □ 人事管理 □ 其他 附表 57 提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè) 登記提交 第 17 頁 共 19 頁 的文件、 證 件上級主管部 門簽署意見年月日（公章） 附表 58 審查、主管領導意見、局長核批 審查人員意見簽字：年月日主管領導意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日 附表 59 核準登記事項 執(zhí) 業(yè) 許 可 證 登 記 號 ：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 醫(yī)療機構類別：名稱：地址：郵編： 法定代表人（主要負責人）所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數：服務對象：服務方式：占地面積：建筑面積：診療科目： 床位數：牙椅數：其他項目：核準藥品種類： 附表 510 核發(fā)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 》及歸檔、公告情況 批準文號核準日期領證人簽字：領證日期： 發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期： 登記文件、 證件、資料 歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機構登記公告刊登 第 18 頁 共 19 頁