【正文】 未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦，除了進行孕期的個人衛(wèi)生、心理、運動和營養(yǎng)指導外，還應進行預防出生缺陷的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。 （二）從事孕產(chǎn)婦健康管理服務工作的人員應取得相應的執(zhí)業(yè)資格，并接受過孕產(chǎn)婦保健專業(yè)技術培訓，按照國家孕產(chǎn)婦保健有關規(guī)范要求，進行孕產(chǎn)婦全程追蹤與管理工作。 對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查。 建議高危人群每半年至少測量 1 次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。 四、服務要求 （一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照管理要求接 受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （三）分類干預 （ 1）對血糖控制滿意（空腹血糖值 ），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。 （二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率 =按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù) /年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù) 100％。突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。 疫點疫區(qū)處理。 （二）職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導 在醫(yī)療服務過程中，發(fā)現(xiàn)從事接觸或可能接觸職業(yè)危害因素的服務對象，并對其開展針對性的職業(yè)病防治咨詢、指導， 對發(fā)現(xiàn)的可疑職業(yè)病患者向職業(yè)病診斷機構報告。 每半年對責任區(qū)內(nèi)兒童的預防接種卡進行 1 次核查和整理。 （二）承擔預防接種的人員應當具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生資格，并經(jīng)過縣級或以上衛(wèi)生行政部門組織的預防接種專業(yè)培訓，考核合格后持證方可上崗。接種后及時在預防接種證、卡（簿）上記錄，與兒童監(jiān)護人預約下次接種疫苗的種類、時間和地點。 六、附件 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息登記報告表 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查登記表 【培訓會講義】 預防接種服務規(guī)范 主講 —— 焦建敏 一、服務對象 轄區(qū)內(nèi) 0～ 6 歲兒童和其他重點人群。 （二）傳染病疫情報告及時率＝報告及時的病例數(shù) /報告?zhèn)魅静〔±龜?shù) 100％ 。 傳染病密切接觸者和健康危害暴露人員的管理。 （三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務。 （ 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。 二、服務內(nèi)容 （一）篩查 對轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電 圖檢測。 （五）產(chǎn)后 42天健康檢查 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療衛(wèi)生機構檢查。 開展孕早期個人衛(wèi)生、心理和營養(yǎng)保健指導，特別要強調(diào)避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響，同時進行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。服務內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、患病等情 況，進行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)檢測和視力篩查，進行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導。觀察家居環(huán)境，重點詢問和觀察喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發(fā)育等。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心每月至少舉辦 1 次健康知 識講座，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站每兩個月至少舉辦 1 次健康知識講座。 開展合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控煙 、限酒、控制藥物依賴、戒毒等健康生活方式和可干預危險因素的健康教育。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及 時更新健康檔案信息。 重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的 0～ 6 歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。 已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標準的醫(yī)療保健卡。各類檢查報告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相關記錄應粘貼留存歸檔。 （二）服務形式及要求 提供健康教育資料 （ 1）發(fā)放印刷資料 印刷資料包括健康教育折頁、健康教育處 方和健康手冊等。 （三）制定健康教育年度工作計劃，保證其可操作性和可實施性。對于低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據(jù)實際情況增加訪視次數(shù)。 （二）從事兒童健康管理工作的人員（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）應取得相應的執(zhí)業(yè)資格，并接受過兒童保健專業(yè)技術培訓，按照國家兒童保健有關規(guī)范的要求進行兒童健康管理。 對發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，要及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機構。 （三）加強與村（居）委會、婦聯(lián)、計生等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦人口信息。 進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。 （二）隨訪評估 對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4次面對面的隨訪。 （二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （ 2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥ ）或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導， 必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物， 2 周內(nèi)隨訪。 （三）管理人群血糖控制率 =最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù) /已管理的糖尿病患者人數(shù) 100％。 （二）傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應規(guī)范填寫門診日志、入 /出院登記本、 X 線檢查和實驗室檢測結(jié)果登記本。做好醫(yī)療機構內(nèi)現(xiàn)場控制、消毒隔離、個人防護、醫(yī)療垃圾和污水的處理工作。 （三）飲用水衛(wèi)生安全巡查 協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機構對農(nóng)村集中式供水、城市二次供水和學校供水進行巡查，協(xié)助開展飲用水水質(zhì)抽檢服務，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告；協(xié)助有關專業(yè)機構對供水單位從業(yè)人員開展業(yè)務培訓。 （二）預防接種 根據(jù)國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對適齡兒童進行常規(guī)接種。 （三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應積極通過公安、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會等多種渠道，利用提供其他醫(yī)療服務、發(fā)放宣傳資料、入戶排查等方式，向預防接種服務 對象或監(jiān)護人傳播相關信息，主動做好轄區(qū)內(nèi)服務對象的發(fā)現(xiàn)和管理。告知兒童監(jiān)護人，受種者在接種后應在留觀室觀察 30 分鐘。 （二）協(xié)助開展的飲用水衛(wèi)生安全、學校衛(wèi)生、非法行醫(yī)和非法采供血實地巡查次數(shù)。 五、考核指標 （一）傳染病疫情報告率＝報告卡片數(shù) /登記傳染病病例數(shù) 100％。按照有關規(guī)范要求，對傳染病病人、疑似病人采取隔離、醫(yī)學觀察等措施，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件傷者進行急救 ，及時轉(zhuǎn)診，書寫醫(yī)學記錄及其他有關資料并妥善保管。 （ 二）與相關部門加強聯(lián)系，及時為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在 2 周內(nèi)主動隨訪 轉(zhuǎn)診情況。 （ 4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。 【培訓會講義】 高 血壓患者健康管理服務規(guī)范 主講 —