【正文】 （三）嬰幼兒健康管理 滿月后的隨訪服務(wù)均應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行，偏遠地區(qū)可在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進行，時間分別在 1 1 2 36 月齡時，共 8次。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進行體格檢查，做生長發(fā)育和心理 行為發(fā)育評估，進行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。在 1 2 36 月齡時使用聽性行為觀察法分別進行 1 次聽力篩查。 （四）學(xué)齡前兒童健康管理 為 4～ 6 歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、患病等情 況，進行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)檢測和視力篩查，進行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。 （五）健康問題處理 對健康管理中發(fā)現(xiàn)的有營養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應(yīng)當分析其原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議。 四、服務(wù)要求 （一）開展兒童健康管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)當 具備所需的基本設(shè)備和條件。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過婦幼衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)、預(yù)防接種系統(tǒng)以及日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等多種途徑掌握轄區(qū)中的適齡兒童數(shù)，并加強與托幼機構(gòu)的聯(lián)系，取得配合，做好兒童的健康管理。 （五）兒童健康管理服務(wù)在時間上應(yīng)與預(yù)防接種時間相結(jié)合。 （六）每次服務(wù)后及時記錄相關(guān)信息，納入兒童健康檔案。 【培訓(xùn)會講義】 孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范 主講 —— 孟淑玲 一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)居住的孕產(chǎn)婦。 孕 12 周前由孕婦居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》。 開展孕早期個人衛(wèi)生、心理和營養(yǎng)保健指導(dǎo)，特別要強調(diào)避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響，同時進行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。 （二）孕中期健康管理 孕 16～ 20 周、 21～ 24 周各進行 1 次隨訪，對孕婦的健康狀況和胎兒的生長發(fā)育情況進行評估和指導(dǎo)。 對未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦，除了進行孕期的個人衛(wèi)生、心理、運動和營養(yǎng)指導(dǎo)外，還應(yīng)進行預(yù)防出生缺陷的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。出現(xiàn)危急征象的孕婦，要立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。 開展孕產(chǎn)婦自我監(jiān)護方法、促進自然分娩、母乳喂養(yǎng)以及孕期并發(fā)癥、合并癥防治指導(dǎo)。隨訪中若發(fā)現(xiàn)有意外情況，建議其及時轉(zhuǎn)診。 通過觀察、詢問和檢查，了解產(chǎn)婦一般情況、乳房、子宮、惡露、會陰或腹部傷口恢復(fù)等情況。 發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不佳、妊娠合并癥未恢復(fù)者以及產(chǎn)后抑郁等問題的產(chǎn)婦，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進一步檢查、診斷和治療。 （五）產(chǎn)后 42天健康檢查 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)檢查。 對產(chǎn)婦應(yīng)進行性保健、避孕、預(yù)防生殖道感染、純母乳喂養(yǎng) 6 個月、嬰幼營養(yǎng)等方面的指導(dǎo)。 （二）從事孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)工作的人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過孕產(chǎn)婦保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，按照國家孕產(chǎn)婦保健有關(guān)規(guī)范要求，進行孕產(chǎn)婦全程追蹤與管理工作。 （四 ）加強宣傳，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公示免費服務(wù)內(nèi)容，使更多的育齡婦女愿意接受服務(wù)，提高早孕建冊率。 （六）積極運用中醫(yī)藥方法（如飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、產(chǎn)后康復(fù)等），開展孕期、產(chǎn)褥期、哺乳期保健服務(wù)。 二、服務(wù)內(nèi)容 每年為老年人提供 1 次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況 評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電 圖檢測。告知健康體檢結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導(dǎo)。 對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。 告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。 （二）加強與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化 。 （三）每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。 （二）健康體檢表完整率＝抽查填寫完整的健康體檢表數(shù) /抽查的健康體檢表數(shù) 100％。 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）篩查 對轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。 建議高危人群每半年至少測量 1 次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 （ 1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥ 180mmHg 和（或）舒 張壓≥ 110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。 （ 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 （ 4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。 （三）分類干預(yù) （ 1）對血壓控制滿意（收縮壓 140 且舒張壓 90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。 （ 3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院， 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。 四、服務(wù)要求 （一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接 受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）篩查 對工作中發(fā)現(xiàn)的 2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量 1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。 （ 1）測量空腹血糖和血壓，并評估 是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥ ≤ ；收縮壓≥180mmHg 和 /或舒張壓≥ 110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過 100 次 /分鐘）；體溫超過 39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。 （ 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次