【正文】 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （五）加強(qiáng)宣傳，告知服 務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。 （二）隨訪評(píng)估 對(duì)確診的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行 4次面對(duì)面隨訪。 （ 3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（ BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 （ 2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥ ）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)， 必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物， 2 周內(nèi)隨訪。 （四）健康體檢 對(duì)確診的 2 型糖尿病患者，每年進(jìn)行 1 次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 （三）管理人群血糖控制率 =最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù) /已管理的糖尿病患者人數(shù) 100％。 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）患者信息管理 在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。包括自傷、自殺； 5 級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合）。 （四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。 （二）傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)規(guī)范填寫門診日志、入 /出院登記本、 X 線檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果登記本。 報(bào)告時(shí)限。發(fā)現(xiàn)報(bào)告錯(cuò)誤，或報(bào)告病例轉(zhuǎn)歸或診斷情況發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)《傳染病報(bào)告卡》和 /或《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告卡》等進(jìn)行訂正；對(duì)漏報(bào)的傳染病病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。協(xié)助開(kāi)展傳染病接觸者或其他健康危害暴露人員的追蹤、查找，對(duì)集中或居家醫(yī)學(xué)觀察者提供必要的基本醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)。做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)控制、消毒隔離、個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療垃圾和污水的處理工作。 宣傳教育。 （二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生報(bào)告管理工作，定期對(duì)工作人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。 （三）突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告率＝及時(shí)報(bào)告的突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息數(shù) /應(yīng)報(bào)告突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息數(shù) 100％。 （三）飲用水衛(wèi)生安全巡查 協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村集中式供水、城市二次供水和學(xué)校供水進(jìn)行巡查，協(xié)助開(kāi)展飲用水水質(zhì)抽檢服務(wù)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告；協(xié)助有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)供水單位從業(yè)人員開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。 （二）縣（區(qū)）衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要采用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)設(shè)派出機(jī)構(gòu)或派出人員等多種方式，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管的指導(dǎo)、培訓(xùn)并參與考核評(píng)估。 【考核指標(biāo)】 （一）衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報(bào)告率 =報(bào)告的事件或線索次數(shù) /發(fā)現(xiàn)的事件或線索次數(shù) 100%。 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）預(yù)防接種管理 及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿 3個(gè)月的 0～ 6 歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡等兒童預(yù)防接種檔案。 （二）預(yù)防接種 根據(jù)國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對(duì)適齡兒童進(jìn)行常規(guī)接種。 接種前的工作。接種工作人員在接種操作時(shí)再次查驗(yàn)核對(duì)受種者姓名、預(yù)防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種，核對(duì)無(wú)誤后嚴(yán)格按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》規(guī)定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種。有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。 （三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)積極通過(guò)公安、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會(huì)等多種渠道，利用提供其他醫(yī)療服務(wù)、發(fā)放宣傳資料、入戶排查等方式，向預(yù)防接種服務(wù) 對(duì)象或監(jiān)護(hù)人傳播相關(guān)信息，主動(dòng)做好轄區(qū)內(nèi)服務(wù)對(duì)象的發(fā)現(xiàn)和管理。 （二）某種疫苗接種率 =年度轄區(qū)內(nèi)某種疫苗年度實(shí)際接種人數(shù) /某種疫苗年度應(yīng)接種人數(shù) 100％。 （五）應(yīng)按照《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》、《預(yù)防接種工作規(guī)范》、《全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案》等相關(guān)規(guī)定做好預(yù)防接種服務(wù)工作。 服務(wù)要求 （一）接種單位必須為區(qū)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的預(yù)防接種單位，并具備有《疫苗儲(chǔ)存和運(yùn)輸管理規(guī)范》規(guī)定的冷藏設(shè)施、設(shè)備和冷鏈管理制度并按照要求進(jìn)行疫苗的領(lǐng)發(fā)和冷鏈管理，保證疫苗質(zhì)量。告知兒童監(jiān)護(hù)人，受種者在接種后應(yīng)在留觀室觀察 30 分鐘。詢問(wèn)受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)，可采用書(shū)面或（和）口頭告知的形式，并如實(shí)記錄告知和詢問(wèn)的情況。在重點(diǎn)地區(qū)對(duì)高危人群實(shí)施炭疽疫苗、鉤體疫苗應(yīng)急接種。在邊遠(yuǎn)山區(qū)、海島、牧區(qū)等交通不便的地區(qū)，可采取入戶巡回的方式進(jìn)行預(yù)防接種。 （二）協(xié)助開(kāi)展的飲用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)和非法采供血實(shí)地巡查次數(shù)。有條件的地區(qū)可以實(shí)行零報(bào)告制度。協(xié)助有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)校醫(yī)（保健教師）開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）食品安全信息報(bào)告 發(fā)現(xiàn)或懷疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等對(duì)人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)并協(xié)助調(diào)查。 五、考核指標(biāo) （一）傳染病疫情報(bào)告率＝報(bào)告卡片數(shù) /登記傳染病病例數(shù) 100％。 （五）協(xié)助上級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)做好結(jié)核病和艾滋病患者的宣傳、指導(dǎo)服務(wù)以及非住院病人的治療管理工作，相關(guān)技術(shù)要求參照有關(guān)規(guī)定。 應(yīng)急接種和預(yù)防 性服藥。協(xié)助對(duì)本轄區(qū)病人、疑似病人和突發(fā)公共衛(wèi)生事件開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，收集和提供病人、密切接觸者、其他健康危害暴露人員的相關(guān)信息。按照有關(guān)規(guī)范要求，對(duì)傳染病病人、疑似病人采取隔離、醫(yī)學(xué)觀察等措施，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件傷者進(jìn)行急救 ，及時(shí)轉(zhuǎn)診，書(shū)寫醫(yī)學(xué)記錄及其他有關(guān)資料并妥善保管。發(fā)現(xiàn)其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者，應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告。 （三）傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告 報(bào)告程序與方式。 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)管理 在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和其他專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）協(xié)助開(kāi)展傳染病 疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)排查、收集和提供風(fēng)險(xiǎn)信息，參與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急預(yù)案制（修）訂。 （ 二）與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。其中，危險(xiǎn)性評(píng)估分為 6級(jí)（ 0級(jí)：無(wú)符合以下 1～ 5級(jí)中的任何行為； 1 級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為；2 級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。 注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期 2 型糖尿病 患病率指標(biāo)）。 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。 （ 4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。 （ 5）了解患者服藥情況。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪 轉(zhuǎn)診情況。 【培訓(xùn)會(huì)講義】 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范