【正文】 錄 2 第一部分 醫(yī)院感染管理 組織體系與職責(zé) 一、 醫(yī)院感染管理 組織建設(shè) 二、 醫(yī)院感染管理的主要任務(wù) 三、醫(yī)院感染管理職責(zé) 第二部分 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 一、醫(yī)院感染定義 二、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 第三部分 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 一、定義 二、手衛(wèi)生指征 三、洗手與手消毒 四、外科手消毒 第四部分 消毒技術(shù)規(guī)范 一、定義 二、消毒、滅菌基本原則 第五 部分 消毒滅菌效果監(jiān)測 一、空氣消毒效果監(jiān)測 二、物體表面消毒效果監(jiān)測 三、手消毒效果監(jiān)測 四、紫外線燈監(jiān)測 五、使用中消毒液監(jiān)測 六、內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測 第六部分 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 一、 職業(yè)暴露 3 二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 第七部分 應(yīng)急預(yù)案 一、 醫(yī)院感染暴發(fā)報告程序及處置預(yù)案 二、 醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時 應(yīng) 急 預(yù)案 三、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預(yù)案 四、 艾滋病病毒職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案 第八部分 醫(yī)院感染防控措施 一、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施 二、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施 三、導(dǎo)尿 管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施 四、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施 五、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防控制措施 六、皮膚軟組織感染預(yù)防控制措施 七、艾滋病病毒職業(yè)暴露預(yù)防控制措施 八、非結(jié)核分枝桿菌 防控 措施 九、氣性壞疽防控措施 十、發(fā)熱伴血小板減少綜合征防控措施 第九 部分 醫(yī)療廢物管理 一、 醫(yī)療廢物 定義 二、醫(yī)療廢物分類 三、分類收集、運(yùn)送與暫時貯存 附 ： 醫(yī)院感染持續(xù) 質(zhì)量 改進(jìn) 督導(dǎo)檢查標(biāo) 準(zhǔn) 第一部分 醫(yī)院感染管理組織體系與職責(zé) 4 一、 醫(yī)院感染管理 組織建設(shè) 醫(yī)院感染管理組織建設(shè)是醫(yī)院感染管理工作的基礎(chǔ)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)其規(guī)模 、性質(zhì)設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T，住院床位總數(shù)在 100 張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。 ，統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。組織貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)法規(guī)和制度。 況，協(xié)助住院醫(yī)師對感染患者實(shí)施抗感染治療，合理使用抗生素。 ，減少污染及損傷。 購的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。 ②白細(xì)胞總數(shù)和 (或 )嗜中性粒細(xì)胞比例增高。 ⑵胸水普通培養(yǎng)無菌生長，但涂片見到細(xì)菌。 ③影像學(xué)發(fā)現(xiàn)心包滲出。 ⑶有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無其它原因可以解釋。 ⑴血液中找到病原體。 ⑵應(yīng)排除慢性腹瀉的急性發(fā)作及非感染性因素如診斷治療原因、基礎(chǔ)疾病、心理緊張等所致的腹瀉。 ⑴發(fā)熱。 說明： 23 ⑴應(yīng)排除非生物因子引起的炎癥反應(yīng)及慢性感染的急性發(fā)作。 ⑵腦脊液病原微生物免疫學(xué)檢測陽性。 ②神經(jīng)根痛。 。 ⑷臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。 ⑵血液或感染組織特異性病原體抗原檢測陽性。 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。 臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷。 病原學(xué)診斷 符合下述兩條之一即可診斷。 ⑵切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬外陰切口感染。 ⑴病人有下列癥狀或體征中的兩項(xiàng)且無其它原因解釋：發(fā)熱、局部疼痛、觸痛或尿痛，并有影像學(xué)證實(shí)或病理學(xué)證實(shí)。 （十二）其它部位 涉及多個器官或系統(tǒng)，而又不適合歸于某系統(tǒng)的感染，通常為病毒感染：如麻疹、風(fēng)疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥；病毒性皮疹也應(yīng)列入此類，如單純皰疹、水痘、帶狀皰疹等。 （五） 接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 四、 外科手消毒 （一）外科手消毒 遵循 的原則 ，后消毒。 （六） 低效消毒劑 能殺滅細(xì)菌繁殖體和親脂病毒的消毒制劑。 、數(shù)量選擇消毒或滅菌方法 ⑴對受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌、和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，應(yīng)采用高水平消毒或滅菌。 消毒范圍 :應(yīng)在手術(shù)野及其外擴(kuò)展 15cm 部位由內(nèi)向外擦拭。 室內(nèi)用品如桌子、椅子、凳子、床頭柜等的表面無明顯污染時，采用濕式清潔。 外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤ 5cfu/cm2。 （二） 職業(yè)暴露 分級 ： 暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時間較短。 ⑺ 禁止將針罩罩回針頭 。如情況緊急，已經(jīng)進(jìn)行應(yīng)急處理的，有關(guān)人員也應(yīng)繼續(xù)向上級報告。 52 （七） 醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室做好以下工作 。同時注射乙肝免 疫高價球蛋白，按 1 個月、 3 個月、 6 個月接種乙肝疫苗。均使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)服用 28天。 （二）加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果正確、合理使用抗感染藥物。 。 ，不需要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。 ，以便采取相應(yīng)的接觸隔離預(yù)防措施。 （ 1）基本用藥方案：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)服用 28天。 53 (六 )工作人員應(yīng)當(dāng)做好衛(wèi)生安全防護(hù)后進(jìn)行工作。對診斷不明確和救治困難的，應(yīng)及時請示上級醫(yī)院或兄弟醫(yī)院會診，或向上級衛(wèi)生行政部門報告。午夜間及節(jié)假日向總值班報告，總值班人員應(yīng)立即向值班院長匯報并與相關(guān)科室取得聯(lián)系。 ⑶ 在有可能發(fā)生血液、體液、分泌物 等物質(zhì)噴濺到醫(yī)務(wù)人員的身 體時，應(yīng)穿具有防滲透性能的隔離衣或圍裙。 （三）結(jié)果判斷 ，細(xì)菌菌落總數(shù)≤ 20cfu/件。 （三） 物體表面消毒效果要求 、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)等物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤ 5cfu/cm2。甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染患者等使用后的上述物品應(yīng)進(jìn)行終末消毒。 消毒范圍 :肌肉、皮下及靜脈注射、針灸部位、各種診療性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位為中心，由內(nèi)向外緩慢旋 轉(zhuǎn)，逐步涂擦， 共 2 次，消毒皮膚面積 5cm 5cm。 ，一般情況下 先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。 （二） 消毒 清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無害化的處理 。 第四步：彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。 二、 手衛(wèi) 生指征 （一） 直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。 ⑶粘膜刮屑顯微鏡檢有多核巨細(xì)胞。 病原學(xué)診斷 35 臨床診斷的基礎(chǔ)上，宮腔刮出子宮內(nèi)膜病理檢查證實(shí)或分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。 ⑴外陰切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。 ⑵臨床診斷的基礎(chǔ)上，關(guān)節(jié)液革蘭染色發(fā)現(xiàn)病原體。 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。 臨床診斷 燒傷表面的形態(tài)或特點(diǎn)發(fā)生變化，如：焦痂迅速分離，焦痂變成棕黑、黑或紫羅蘭色，燒傷邊緣水腫。 ⑴皮膚有膿性分泌物、膿皰、癤腫等。 臨床診斷 符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷。 ≥ 103cfu/ml。 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，穿刺膿液或組織活檢找到病原體，或細(xì)菌培養(yǎng)陽性。 ③腦膜附近有感染灶 (如頭皮切口感染、顱骨骨髓炎等 )或有腦脊液漏者。 ⑷黃疸。 ⑶細(xì)菌毒素測定證實(shí)。 ⑵常規(guī)鏡檢或電鏡直接檢出腸道病原體。 ⑴從輸血至發(fā)病，或從輸血至血液中出現(xiàn)病原免疫學(xué)標(biāo)志物的時間超過該病原體感染的平均潛伏期。 說明： ⑴導(dǎo)管管尖培養(yǎng)其接種方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端 5cm，在血平板表面往返滾動一次，細(xì)菌菌數(shù) ≥ 15cfu/平板即為陽性。 ⑶臨床診斷基礎(chǔ)上，心臟瓣膜革蘭染色發(fā)現(xiàn)病原菌。 ⑶ 病變局限于氣道者為醫(yī)院感染氣管－支氣管炎；出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎癥(X 線顯示 )者為醫(yī)院感染肺炎 (包括肺膿腫 )，報告時需分別標(biāo)明。 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。 ，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》的要求。 ，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。 。 、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報告感染病例。 （三） 感染管理科主任職責(zé) 7 。 （六） 開展醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作。 臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長 及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，科主任、護(hù)士長任組長。 物的規(guī)章制度，督促相關(guān)科室認(rèn)真落實(shí)，并組織檢查。 ，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)務(wù)科、 護(hù)理部、 感 染管理 科，并積極協(xié)助調(diào)查。 （七 ）醫(yī)院感染兼職檢驗(yàn)師職責(zé) 、記錄和總結(jié)分析，定期上報。 督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離技術(shù)規(guī)程， 一次性使用醫(yī)療 、 衛(wèi)生用品的管理以及醫(yī)療廢物的分類收集等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。 ，督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。 ，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。 ⑵ 痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥ 106cfu/ml。 ⑷結(jié)核性胸膜炎自然演變成結(jié)核性膿胸不屬于醫(yī)院感染。 ⑴心包組織培養(yǎng)出病原菌或外科手術(shù) ∕ 針吸取物培養(yǎng)出病原體。 說明： ⑴入院時有經(jīng)血液培養(yǎng)證實(shí)的敗血癥，在入院后血液培養(yǎng)又出現(xiàn)新的非污染菌，或醫(yī)院敗血癥過程中又出現(xiàn)新的非污染菌，均屬另一次醫(yī)院感染敗血癥。 ⑵艾滋病潛伏期長，受血者在受血后 6 個月內(nèi)可出現(xiàn) HIV抗體陽性，后者可作為初步診斷依據(jù)，但需進(jìn)一步進(jìn)行確證試驗(yàn)。 21 ⑶手術(shù)或內(nèi)鏡標(biāo)本顯示感染的組織病理學(xué)證據(jù)。 病原學(xué)診斷 在臨床診斷基礎(chǔ)上，血清甲、 乙、丙、丁、戊、庚等任何一種肝炎病毒活動性標(biāo)志物陽性。腹水常規(guī)檢查白細(xì)胞 200 106/L，中性粒細(xì)胞 25%。 （包括腦膿腫、硬膜下和硬膜外膿腫等） 。 說明： ⑴并發(fā)腦膜炎的椎管內(nèi)感染，歸入細(xì)菌性腦膜炎統(tǒng)計報告。 ⑴表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。 ⑵再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官 (或腔隙 )感染的證據(jù)。 ⑶患者有局部疼痛或壓痛、局部紅腫或發(fā)熱，無其它原因解釋。 ⑶供皮區(qū)感染屬燒傷感染。 ⑴病人有下列癥狀或體征中的兩項(xiàng)且無其它原因可以解釋：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、觸痛、發(fā)熱、滲出或運(yùn)動受限。 ⑵外科手術(shù)或組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)錐間盤感染的證據(jù)。 說明： 陰道穹隆部感染僅指子宮全切術(shù)后陰道殘端部位。 （十一）口腔 臨床診斷 符合下述三條之一即可診斷。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。 ⑴接觸患者的血液、體液、 分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。 、前臂和上臂下 1/3。 （十一） 中水平消毒 殺滅除細(xì)菌芽孢以外的各種病原微生物 包括分枝 桿菌 。 ⑴耐熱、耐濕的診療器械、器具和物品，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；耐熱的油劑類和干粉類等應(yīng)采用干熱滅菌。 （ 四 ）患者床單元的清潔與消毒 。 （二） 采樣方法 ： 未采用潔凈技術(shù)凈化空氣的房間采用沉降法：室內(nèi)面積≤ 30 ㎡ ，設(shè)內(nèi)、中、外對角線三點(diǎn)，內(nèi)、外點(diǎn)應(yīng)距墻壁 1m 處；室內(nèi)面積≥ 30㎡ ，設(shè)四角及中央五點(diǎn)，四角的布點(diǎn)位置應(yīng)距墻壁 1m 處 ，將普通營養(yǎng)瓊脂平皿（ 直徑 9cm）放置各采樣點(diǎn)，采樣高度為距地面 — ；采樣時將平皿蓋 打開，扣放于平皿旁，暴露規(guī)定時間后蓋上平皿蓋及時送檢。 五、 使用中 消毒液 監(jiān)測 （一） 采樣方法 :用無菌吸管按無菌操作方法吸取 被檢液，加入 9ml 中和劑中混勻。 ，為暴露源不明型。 報告及處置工作中的職責(zé)，做到分工明確，反應(yīng)快速，管理規(guī)范。進(jìn)行正確的消毒滅菌處理。 ，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。 ：傷口用消毒液（如 75%酒精、 %碘伏等）涂 54 抹消毒，并包扎傷口。 ；設(shè)置隔離病房時，應(yīng)在門上掛接觸隔離標(biāo)識，防止無關(guān)人員進(jìn)入；進(jìn)行床邊隔離時，在床欄上掛接觸隔離標(biāo)識；當(dāng)實(shí)施床邊隔離時，應(yīng)先診療護(hù)理其 他病人， MDRO 感染病人安排在最后進(jìn)行。置管時應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。 ，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸 入水中。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。 《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。 ，接觸患者前后及周圍環(huán)境后、摘脫手套后、應(yīng)立即 洗手和 /或衛(wèi)生手消毒。 （二）預(yù)防性用藥 預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在 4小時內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過 24 小時；超過 24 小時的，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。 二 、 醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時應(yīng) 急 預(yù)案 (一 )確定流失、泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴(yán)重程度。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人迅速到達(dá)現(xiàn)場，協(xié)助救治工作，協(xié)調(diào)相關(guān)方面