【正文】 日期：作業(yè)主管部門備案意見：負責(zé)人： 日期：三、受影響區(qū)域/單位人員的確認簽字（如不存在、在空白出寫“無”）：受影響區(qū)域/交叉作業(yè)單位簽字人四、許可監(jiān)護人確認：工作危害分析□、作業(yè)人員安全教育□、作業(yè)安全條件檢查□，滿足安全作業(yè)條件，同意開展工作。12其他注意事項補充：受教育人員作業(yè)監(jiān)護人受限空間作業(yè)安全條件檢查表 作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號序號受限空間作業(yè)安全條件檢查確認√or 確認人1受限空間作業(yè)方案已經(jīng)監(jiān)理單位審批。作業(yè)遺留問題記錄：作業(yè)監(jiān)護人聲明：該許可證允許的工作已正確執(zhí)行，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。17其他注意事項補充：受教育人員作業(yè)監(jiān)護人吊裝作業(yè)安全條件檢查表 作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號序號吊裝作業(yè)安全條件檢查確認√or 確認人1吊裝作業(yè)方案已經(jīng)監(jiān)理單位審批。用裝藥器裝藥時，裝藥器應(yīng)符合安全要求。 許可監(jiān)護人簽字： 日期：清管試壓作業(yè)危害分析和作業(yè)人員安全教育記錄作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號一、工作危害分析（JHA）記錄（由作業(yè)單位會同監(jiān)理單位共同分析）工作步驟危害或潛在事件主要后果現(xiàn)有安全控制措施危害發(fā)生可能性(L)危害后果嚴(yán)重性(S)風(fēng)險度 (R＝LS)應(yīng)增補/改進措施危害分析人員簽字：二、作業(yè)安全注意事項（由作業(yè)監(jiān)護人主講）1本次作業(yè)存在以上風(fēng)險（見工作危害分析）。5試壓頭和臨時收、發(fā)球筒等已進行強度試驗。能干的人，不在情緒上計較，只在做事上認真；無能的人！不在做事上認真，只在情緒上計較。12其他注意事項補充：受教育人員作業(yè)監(jiān)護人清管試壓作業(yè)安全條件檢查表 作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號序號清管試壓作業(yè)安全條件檢查確認√or 確認人1爆破作業(yè)方案已經(jīng)監(jiān)理單位審批。11其它補充措施：作業(yè)監(jiān)護人： 許可監(jiān)護人：清管試壓作業(yè)許可證 許可證編號：許可證申請人員作業(yè)單位工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員 等共 人特種作業(yè)人員姓名及證書編號姓 名特種作業(yè)證書編號姓 名特種作業(yè)證書編號作業(yè)時間： 年　　 月　　 日 時起至止 年　　 月　 日 時一、作業(yè)監(jiān)護人員姓名及聯(lián)系方式（手持對講機/手機號碼）作業(yè)監(jiān)護人（作業(yè)單位人員）： 聯(lián)系電話：二、審批與備案監(jiān)理單位審批意見：指定許可監(jiān)護人為： 批準(zhǔn)人： 日期：作業(yè)主管部門備案意見：負責(zé)人： 日期：三、受影響區(qū)域/單位人員的確認簽字（如不存在、在空白出寫“無”）：受影響區(qū)域/交叉作業(yè)單位簽字人四、許可監(jiān)護人確認：工作危害分析□、作業(yè)人員安全教育□、作業(yè)安全條件檢查□，滿足安全作業(yè)條件，同意開展工作。5應(yīng)按照爆破指令單和爆破設(shè)計規(guī)定進行爆破作業(yè)，嚴(yán)格遵守爆破安全規(guī)程。12安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝。13受限空間進出口通道無阻礙人員進出的障礙物。9發(fā)生緊急情況時應(yīng)緊急應(yīng)救、撤離受限空間。11設(shè)置了護欄、蓋板和警告標(biāo)志，夜間應(yīng)懸掛警示燈。4隱蔽設(shè)施5m內(nèi)，嚴(yán)禁使用大型機械作業(yè)，當(dāng)接近設(shè)施時，應(yīng)輕輕挖掘，避免使用較鋒利的鐵件工具。9已給作業(yè)人員配備與危害程度相適應(yīng)的工作服、工作鞋、安全帽、安全帶等勞保用品。4檢查腳手架、吊框、吊欄、繩具、梯子等合格。5應(yīng)攜帶有工具袋，不可高空拋物。10作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩。5挖掘土方應(yīng)自上而下逐層挖掘，不應(yīng)采用挖底腳的辦法挖掘；使用的材料、挖出的泥土應(yīng)堆放在距坑、槽、井、 m處，挖出的泥土不應(yīng)堵塞下水道和窨井。12人員出入口和撤離安全措施已落實：；。10作業(yè)前后應(yīng)清點作業(yè)人員和作業(yè)工器具。14已做好應(yīng)急準(zhǔn)備，消防器材（ ），救生繩（ ），氣防設(shè)備（）。13起吊重物就位前，不許解開吊裝索具14作業(yè)過程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊。6爆破前應(yīng)對爆區(qū)周圍的自然條件和環(huán)境進行調(diào)查。 許可監(jiān)護人簽字： 日期：五、施工完工條件確認現(xiàn)場完工要求：a、已做到“工完料盡場地清”；b、現(xiàn)場遺留問題（如坑道、洞口、電器、物料）已采取相應(yīng)安全措施；c、施工質(zhì)量合格。2已進行工作危害分析并已將風(fēng)險告知所有作業(yè)人員。拼一個春夏秋冬！贏一個無悔人生！早安！—————獻給所有努力的人.學(xué)習(xí)好幫手。4作業(yè)人員持有相應(yīng)特種作業(yè)證。作業(yè)監(jiān)護人簽字： 日期：許可監(jiān)護人確認：工作區(qū)域經(jīng)檢查，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。8人工裝藥應(yīng)用木質(zhì)或竹制的炮棍。16在爆炸危險生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機動車排氣管應(yīng)裝火星熄滅器。 許可監(jiān)護人簽字：