【正文】 　 日 時一、作業(yè)監(jiān)護(hù)人員姓名及聯(lián)系方式（手持對講機(jī)/手機(jī)號碼）作業(yè)監(jiān)護(hù)人（作業(yè)單位人員）： 聯(lián)系電話：二、審批與備案監(jiān)理單位審批意見：指定許可監(jiān)護(hù)人為： 批準(zhǔn)人： 日期：作業(yè)主管部門備案意見：負(fù)責(zé)人： 日期：三、受影響區(qū)域/單位人員的確認(rèn)簽字（如不存在、在空白出寫“無”）：受影響區(qū)域/交叉作業(yè)單位簽字人四、許可監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：工作危害分析□、作業(yè)人員安全教育□、作業(yè)安全條件檢查□，滿足安全作業(yè)條件，同意開展工作。17其他注意事項補(bǔ)充：受教育人員作業(yè)監(jiān)護(hù)人吊裝作業(yè)安全條件檢查表 作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號序號吊裝作業(yè)安全條件檢查確認(rèn)√or 確認(rèn)人1吊裝作業(yè)方案已經(jīng)監(jiān)理單位審批。12安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝。7吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離。3在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場。作業(yè)遺留問題記錄：作業(yè)監(jiān)護(hù)人聲明：該許可證允許的工作已正確執(zhí)行，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。13受限空間進(jìn)出口通道無阻礙人員進(jìn)出的障礙物。9專業(yè)電工切斷設(shè)備上與外界連接的電源（包括動力電源），并實施掛牌與鎖定。5使用的材料、器具、設(shè)備符合有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求。12其他注意事項補(bǔ)充：受教育人員作業(yè)監(jiān)護(hù)人受限空間作業(yè)安全條件檢查表 作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號序號受限空間作業(yè)安全條件檢查確認(rèn)√or 確認(rèn)人1受限空間作業(yè)方案已經(jīng)監(jiān)理單位審批。9發(fā)生緊急情況時應(yīng)緊急應(yīng)救、撤離受限空間。5作業(yè)中斷超過30 min，應(yīng)重新進(jìn)行監(jiān)測分析。 許可監(jiān)護(hù)人簽字： 日期：受限空間作業(yè)危害分析和作業(yè)人員安全教育記錄作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號一、工作危害分析（JHA）記錄（由作業(yè)單位會同監(jiān)理單位共同分析）工作步驟危害或潛在事件主要后果現(xiàn)有安全控制措施危害發(fā)生可能性(L)危害后果嚴(yán)重性(S)風(fēng)險度 (R＝LS)應(yīng)增補(bǔ)/改進(jìn)措施危害分析人員簽字：二、作業(yè)安全注意事項（由作業(yè)監(jiān)護(hù)人主講）1本次作業(yè)存在以上風(fēng)險（見工作危害分析）。15其它補(bǔ)充措施：作業(yè)監(jiān)護(hù)人： 許可監(jiān)護(hù)人：受限空間作業(yè)許可證 許可證編號：許可證申請人員作業(yè)單位工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員 等共 人特種作業(yè)人員姓名及證書編號姓 名特種作業(yè)證書編號姓 名特種作業(yè)證書編號作業(yè)時間： 年　　 月　　 日 時起至止 年　　 月　 日 時一、作業(yè)監(jiān)護(hù)人員姓名及聯(lián)系方式（手持對講機(jī)/手機(jī)號碼）作業(yè)監(jiān)護(hù)人（作業(yè)單位人員）： 聯(lián)系電話：二、審批與備案監(jiān)理單位審批意見：指定許可監(jiān)護(hù)人為： 批準(zhǔn)人： 日期：作業(yè)主管部門備案意見：負(fù)責(zé)人： 日期：三、受影響區(qū)域/單位人員的確認(rèn)簽字（如不存在、在空白出寫“無”）：受影響區(qū)域/交叉作業(yè)單位簽字人四、許可監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：工作危害分析□、作業(yè)人員安全教育□、作業(yè)安全條件檢查□，滿足安全作業(yè)條件，同意開展工作。11設(shè)置了護(hù)欄、蓋板和警告標(biāo)志，夜間應(yīng)懸掛警示燈。7地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已實地做出標(biāo)識，確認(rèn)保護(hù)措施已落實。3所有作業(yè)人員已接受作業(yè)安全教育培訓(xùn)；已告知其作業(yè)主要危害。8不應(yīng)在土壁上挖洞攀登.9不應(yīng)在坑、槽、井、溝上端邊沿站立、行走.10在拆除固壁支撐時，應(yīng)從下而上進(jìn)行；更換支撐時，應(yīng)先裝新的，后拆舊的.11挖掘土方應(yīng)自上而下進(jìn)行，不允許采用挖底腳的辦法進(jìn)行挖掘，挖出的土石不準(zhǔn)堵塞道路、消防通道。4隱蔽設(shè)施5m內(nèi)，嚴(yán)禁使用大型機(jī)械作業(yè)，當(dāng)接近設(shè)施時，應(yīng)輕輕挖掘，避免使用較鋒利的鐵件工具。作業(yè)監(jiān)護(hù)人簽字： 日期：許可監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：工作區(qū)域經(jīng)檢查，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。18采光充足，夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈。14高處作業(yè)動火有防止火花濺落的接火措施。9已給作業(yè)人員配備與危害程度相適應(yīng)的工作服、工作鞋、安全帽、安全帶等勞保用品。5作業(yè)人員身體條件符合要求。12其他注意事項補(bǔ)充：受教育人員作業(yè)監(jiān)護(hù)人高處作業(yè)安全條件檢查表 作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號序號高處作業(yè)安全條件檢查確認(rèn)√or 確認(rèn)人1高處作業(yè)方案已經(jīng)監(jiān)理單位審批。8不得在高處作業(yè)處休息。4檢查腳手架、吊框、吊欄、繩具、梯子等合格。作業(yè)監(jiān)護(hù)人簽字： 日期：許可監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：工作區(qū)域經(jīng)檢查，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。.. .