【正文】 )內(nèi)源性致熱源(endogenous pyrogen)：又稱白細(xì)胞致熱源(1eukocytic pyrogrn)，如白介素(IL1)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱，高熱無汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn)。該期產(chǎn)熱大于散熱使體溫上升。(2)漸降(1ysis)：指體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒、風(fēng)濕熱等。3．應(yīng)包括多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。當(dāng)血小板數(shù)量或功能異常時(shí)，均可引起皮膚黏膜出血，常見于：(1)血小板減少：①血小板生成減少：再生障礙性貧血、白血病、感染、藥物性抑制等；②血小板破壞過多：特發(fā)性血小板減少性紫癜、藥物免疫性血小板減少性紫癜；③血小板消耗過多：血栓性血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血?！景殡S癥狀】1．四肢對(duì)稱性紫癜伴有關(guān)節(jié)痛及腹痛、血尿者，見于過敏性紫癜?！景l(fā)生機(jī)制】在正常人體中，血管內(nèi)液體不斷地從毛細(xì)血管小動(dòng)脈端濾出至組織間隙成為組織液，另一方面組織液又不斷從毛細(xì)血管小靜脈端回吸收入血管中，兩者經(jīng)常保持動(dòng)態(tài)平衡，因而組織間隙無過多液體積聚。導(dǎo)致鈉、水潴留可能與下列因素相關(guān)：①腎小球超濾系數(shù)(kf)及濾過率下降，而腎小管回吸收鈉增加(球一管失衡)導(dǎo)致鈉水潴留；②大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，血漿膠體滲透壓下降致使水分外滲；③腎實(shí)質(zhì)缺血，刺激腎素－血管緊張素－醛固酮活性增加，醛固酮活性增加導(dǎo)致鈉、水潴留；④腎內(nèi)前列腺素(PGIPGE2等)產(chǎn)生減少，致使腎排鈉減少?！景殡S癥狀】 5．水腫伴消瘦、體重減輕者，可見于營(yíng)養(yǎng)不良?？人允且环N反射性防御動(dòng)作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。如咽喉炎、喉結(jié)核、喉癌等可引起干咳，氣管一支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及各種物理(包括異物)、化學(xué)、過敏因素對(duì)氣管、支氣管的刺激以及肺部細(xì)菌、結(jié)核菌、真菌、病毒、支原體或寄生蟲感染以及肺部腫瘤均可引起咳嗽和(或)咳痰。發(fā)作性咳嗽可見于百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核以及以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘(變異性哮喘)等?！景殡S癥狀】1．咳嗽伴發(fā)熱多見于急性上、下呼吸道感染、肺結(jié)核、胸膜炎等。 【問診要點(diǎn)】1．發(fā)病性別與年齡疾病的發(fā)生與性別和年齡有一定關(guān)系。 咯血喉及喉部以下的呼吸道任伺部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血(hemoptysis)，少量咯血有時(shí)僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時(shí)血液從口鼻涌出，?？勺枞粑?，造成窒息死亡。在我國(guó)，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。3．顏色和性狀【問診要點(diǎn)】1．確定是否咯血首先須鑒別是咯血還是嘔血。 胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。 主要見于肺栓塞、支氣管肺癌。當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)66％時(shí)，相應(yīng)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)已降低至此34mmHg(4．5kPa)的危險(xiǎn)水平。此型發(fā)紺可分為：①淤血性周圍性發(fā)紺：常見于引起體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢的疾病，如右心衰竭、滲出性心包炎心包壓塞、縮窄性心包炎、血栓性靜脈炎、上腔靜脈阻塞綜合征、下肢靜脈曲張等；②缺血性周圍性發(fā)紺：常見于引起心排出量減少的疾病和局部血流障礙性疾病，如嚴(yán)重休克、暴露于寒冷中和血栓閉塞性脈管炎、雷諾(Raynaud)病、肢端發(fā)紺癥、冷球蛋白血癥等。主要見于發(fā)紺型先天性心臟病及某些慢性肺部疾病。 常見于①氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；②肺部疾病：如肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)疾病、細(xì)支氣管肺泡癌等；③胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。喝缧乇谘装Y、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核、外傷等；④神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等；⑤膈運(yùn)動(dòng)障礙：如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙所致。3．中毒性呼吸困難臨床常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。3．呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系③發(fā)熱，此時(shí)基礎(chǔ)代謝率增高，心率加快、心排血量增加，也可引起心悸。心悸的發(fā)生常與精神因素及注意力有關(guān)，焦慮、緊張及注意力集中時(shí)易于出現(xiàn)。惡心為上腹部不適和緊迫欲吐的感覺。(2)全身性疾?。耗蚨景Y、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、甲亢危象、甲狀旁腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能不全、低血糖、低鈉血癥及早孕均可引起嘔吐。3．嘔吐的特點(diǎn)進(jìn)食后立刻嘔吐，惡心很輕或闕如，吐后又可進(jìn)食，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不受影響，多為神經(jīng)官能性嘔吐。第十一節(jié)當(dāng)病因未明時(shí)，也應(yīng)考慮一些少見疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。3．黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起；黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。第十二節(jié) 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素C及K缺乏癥、肝臟疾病、尿毒癥：流行性出血熱、敗血癥等。皮膚黏膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。3．發(fā)熱便血伴發(fā)熱常見于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病或部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。(二)上消化道疾病見本章第十一節(jié)，視出血的量與速度的不同，可表現(xiàn)為便血或黑便。3．嘔血的顏色可幫助推測(cè)出血的部位和速度，如食管病變出血或出血量大出血速度快者多為鮮紅或暗紅色；胃內(nèi)病變或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色樣。下列是常見伴隨癥狀。3．結(jié)締組織?、诎l(fā)作的誘因，如體位、進(jìn)食、藥物、精神因素、咽部刺激等。 育齡婦女晨起嘔吐見于早期妊娠，亦可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起惡心、干嘔。2．中樞性嘔吐(1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病1)顱內(nèi)感染，如各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫。3．有無心臟病、內(nèi)分泌疾病、貧血性疾病、神經(jīng)癥等病史。本病進(jìn)行普萘洛爾試驗(yàn)可以鑒別，β腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征，在應(yīng)用普萘洛爾后心電圖改變可恢復(fù)正常，顯示其改變?yōu)楣δ苄浴４送饽_氣性心臟病，因維生素缺乏，周圍小動(dòng)脈擴(kuò)張，阻力降低，回心血流增多，心臟工作量增加，也可出現(xiàn)心悸。【問診要點(diǎn)】1．呼吸困難發(fā)生的誘因其發(fā)生機(jī)制多為過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識(shí)障礙。其發(fā)生機(jī)制為：①右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞；②血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激呼吸中樞；③淤血性肝大、腹腔積液和胸腔積液，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肺交換面積減少。(2)呼氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、呼吸時(shí)間明顯延長(zhǎng)，常伴有呼氣期哮鳴音。 呼吸困難呼吸困難(dyspnea)是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變?！景殡S癥狀】1．發(fā)紺伴呼吸困難(2)周圍性發(fā)紺：此類發(fā)紺常由于周圍循環(huán)血流障礙所致。正常血液中含血紅蛋白為15g／dl，能攜帶20vol／dl的氧，此種情況稱為100％氧飽和度。 常見于氣管、支氣管和肺部疾病。3．胸痛眭質(zhì)胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛?！静∫蚺c發(fā)生機(jī)制】引起胸痛的原因主要為胸部疾病。6．咯血伴杵狀指 咯向量大小的標(biāo)準(zhǔn)尚無明確的界定，但一般認(rèn)為每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量，100～500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml為大量。 常見有支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢性支氣管炎等；少見的有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管黏膜非特異性潰瘍等。 食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng) 常見于支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌和膿胸等。健康人很少有痰，急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少，痰量增多常見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和支氣管胸膜瘺，且排痰與體位有關(guān)，痰量多時(shí)靜置后可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死物質(zhì)。干咳或刺激性咳嗽常見于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓以及二尖瓣狹窄等?！静∫颉?．呼吸道疾病 4．水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見于經(jīng)前期緊張綜合征。皮下脂肪減少所致組織松弛，組織壓降低，加重了水腫液的潴留。 心源性水腫開始部位此外通常有頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時(shí)還出現(xiàn)胸水、腹水等右心衰竭的其他表現(xiàn)。 是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。血小板病患者血小板計(jì)數(shù)正常，出血輕微，以皮下、鼻出血及月經(jīng)過多為主，但手術(shù)時(shí)可出現(xiàn)出血不止。(3)嚴(yán)重感染、化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒及代謝障礙，維生素C或維生素PP缺乏、尿毒癥、動(dòng)脈硬化等。8．皮疹常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱等。不同的發(fā)熱性疾病各具有相應(yīng)的熱型，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。3．間歇熱(intermittent fever) 由于病因的消除，致熱源的作用逐漸減弱或消失，體溫中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常水平，產(chǎn)熱相對(duì)減少，散熱大于產(chǎn)熱，使體溫降至正常水平。 體溫上升期常有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。(3)內(nèi)分泌與代謝疾病：如甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水等。由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加或散熱減少，則出現(xiàn)發(fā)熱。 常見癥狀癥狀（symptom）是指患者主觀感受到不適或或痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)感覺。老年人因代謝率偏低，體溫相對(duì)低于青壯年。2．非感染性發(fā)熱(noninfective fever)主要有下列幾類原因：(1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收：由于組織細(xì)胞壞死、組織蛋白分解及組織壞死產(chǎn)物的吸收，所致的無菌性炎癥，常可引起發(fā)熱，亦稱為吸收熱(absorption fever)?！九R床表現(xiàn)】(一)發(fā)熱的分度按發(fā)熱的高低可分為：低熱37．3～38℃中等度熱38．1～39℃高熱39．1～41℃超高熱41℃以上在此期中體溫已達(dá)到或略高于上移的體溫調(diào)定點(diǎn)水平，體溫調(diào)節(jié)中樞不再發(fā)出寒戰(zhàn)沖動(dòng)，故寒戰(zhàn)消失；皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張，使皮膚發(fā)紅并有灼熱感；呼吸加快變深；開始出汗并逐漸增多。 又稱敗血癥熱型。6．不規(guī)則熱(irregular fever)也可見于某些血液病，如急性白血病、重癥再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等。當(dāng)毛細(xì)血管壁存在先天性缺陷或受損傷時(shí)則不能正常地收縮發(fā)揮止血作用，而致皮膚黏膜出血。【臨床表現(xiàn)】皮膚黏膜出血表現(xiàn)為血液淤積于皮膚或黏膜下，形成紅色或暗紅色斑。6．職業(yè)特點(diǎn)，有無化學(xué)藥物及放射性物質(zhì)接觸史、服藥史。能起床活動(dòng)者，最早出現(xiàn)于踝內(nèi)側(cè)，行走活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失；經(jīng)常臥床者以腰骶部為明顯。 軟而移動(dòng)性大肝硬化在臨床上主要有肝功能減退和門脈高壓兩方面表現(xiàn)。 瓤咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、食欲、體重及尿量變化等。此時(shí)含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等的滲出物與黏液、吸入的塵埃和某些組織破壞物等混合而成痰，隨咳嗽動(dòng)作排出。 如服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑后咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽和習(xí)慣性及心理性咳嗽等。膿性痰見于化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染。 多見于支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、氣管與支氣管異物等。如肺炎、肺膿腫、膿胸、胸膜炎等患者咳嗽可伴高熱、胸痛；支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核(尤其是空洞型)、支氣管肺癌患者可伴咯血；伴大量膿臭痰，將痰收集靜置后出現(xiàn)明顯分層現(xiàn)象多見于支氣管擴(kuò)張和肺膿腫患者；伴隨有進(jìn)行性體重下降須考慮有無支氣管肺癌或結(jié)核等。 【病因與發(fā)生機(jī)制】40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史(紙煙20支／日20年)者，應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性。其中干性支氣管擴(kuò)張則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰。(熊盛道)第六節(jié)2．胸痛部位食管疾病多在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動(dòng)力藥物可減輕或消失。這種改變常發(fā)生在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管較豐富的部位，如口唇、指(趾)、甲床等。一般可分為①肺性發(fā)紺：即由于呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致。服用某些含硫藥物或化學(xué)品后，使血液中硫化血紅蛋白達(dá)到5g／L(／dl)即可發(fā)生發(fā)紺。3．發(fā)病誘因及病程臨床上常分為三種類型：(1)吸氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者吸氣時(shí)可見“三凹征”(three depression sign)，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時(shí)亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。此種呼吸困難稱“心源性哮喘”(cardiac asthma)。臨床上常見于重癥顱腦疾患，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。 見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫繼發(fā)肺部感染、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等；伴大量泡沫痰可見于有機(jī)磷中毒；伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭。腎上腺素、麻黃堿、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等。多見于青年女性。6．伴消瘦及出汗見于甲狀腺功能亢進(jìn)。(5)腹膜及腸系膜疾病：如急性腹膜炎。嘔吐與反食不同，后者系指無惡心與嘔吐的協(xié)調(diào)動(dòng)作而胃內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔溢出體外。⑤應(yīng)用某些藥物如抗生素與抗癌藥物等，則嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)。此外還有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰、主動(dòng)脈瘤破人食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破入食道等。 出血早期可無明顯血液學(xué)改變，出血3～4h以后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸降低?！締栐\要點(diǎn)】1．確定是否為嘔血應(yīng)注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。 直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、放射性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。2．里急后重(tenesmus)是否有飲食不節(jié)、進(jìn)食生冷、辛辣刺激等食物史。如出血量多、速度快則呈鮮紅色；若出血量小、速度慢，血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，則可為暗紅色。少量出血不造成糞便顏色改變，