【正文】 ，在血小板釋放的血管收縮素等血清素作用下，使毛細(xì)血管較持久收縮，發(fā)揮止血作用。3．應(yīng)包括多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。6．出血發(fā)熱伴皮膚黏膜出血可見于重癥感染及某些急性傳染病，如流行性出血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥等。2．弛張熱(remittent fever)(2)漸降(1ysis)：指體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒、風(fēng)濕熱等。如瘧疾可持續(xù)數(shù)小時(shí)，大葉性肺炎、流行性感冒可持續(xù)數(shù)天，傷寒則可為數(shù)周。該期產(chǎn)熱大于散熱使體溫上升。月經(jīng)前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象。上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱，高熱無汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn)。1．感染性發(fā)熱(infective fever)各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。(2)內(nèi)源性致熱源(endogenous pyrogen)：又稱白細(xì)胞致熱源(1eukocytic pyrogrn)，如白介素(IL1)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正常。癥狀是醫(yī)師向患者進(jìn)行疾病調(diào)查的第一步，是問診的主要內(nèi)容是診斷、鑒別診斷的線索和依據(jù)，也是反映病情的重要指標(biāo)之一。癥狀表現(xiàn)有多種形式，有些只有主觀才能感覺到，如疼痛、眩暈等；有些既有主觀感覺，客觀檢查也能發(fā)現(xiàn)的，如發(fā)熱、黃疸、呼吸困難等；也有主觀無異常感覺，是通過客觀檢查才發(fā)現(xiàn)的，如黏膜出血、肝脾腫大等；還有些生命現(xiàn)象發(fā)生了質(zhì)量變化（不足或超過），如肥胖、消瘦、多尿、少尿等，需通過客觀評(píng)定才能確定的。當(dāng)機(jī)體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱(fever)。1．致熱源性發(fā)熱致熱源包括外源性和內(nèi)源性兩大類。(2)引起產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。(4)皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗癬及慢性心力衰竭等而引起發(fā)熱，一般為低熱。③夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。皮膚蒼白是因體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)出的沖動(dòng)經(jīng)交感神經(jīng)而引起皮膚血管收縮，淺層血流減少所致，甚至伴有皮膚溫度下降。如傷寒、結(jié)核病、布氏桿菌病(brucellosis)等所致的發(fā)熱。此期表現(xiàn)為出汗多，皮膚潮濕。 是指體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1℃。 體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期(間歇期)可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。 體溫急劇上升至39DC或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。但必須注意：①由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，或因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型；②熱型也與個(gè)體反應(yīng)的強(qiáng)弱有關(guān)，如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱或無發(fā)熱，而不具備肺炎的典型熱型。4．淋巴結(jié)腫大9．昏迷先發(fā)熱后昏迷者常見于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒件菌痢、中暑等：先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒等。 皮膚黏膜出血皮膚黏膜出血(mucocutaneous hemorrhage)是因機(jī)體止血或凝血功能障礙所引起，通常以全身性或局限性皮膚黏膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為臨床特征。2．血小板異常 凝血過程較復(fù)雜，有許多凝血因子參與，任何一個(gè)凝血因子缺乏或功能不足均可引起凝血障礙，導(dǎo)致皮膚黏膜出血。因血管壁功能異常引起的出血特點(diǎn)為皮膚黏膜的瘀點(diǎn)、瘀斑，如過敏性紫癜表現(xiàn)為四肢或臂部有對(duì)稱性、高出皮膚(蕁麻疹或丘疹樣)紫癜，可伴有癢感、關(guān)節(jié)痛及腹痛，累及腎臟時(shí)可有血尿。2．有無伴發(fā)鼻出血、牙齦滲血、咯血、便血、血尿等出血癥狀。水腫可分為全身性與局部性。發(fā)生機(jī)制主要是有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留以及靜脈淤血，毛細(xì)血管濾過壓增高，組織液回吸收減少所致。(2)腎源性水腫(renal edema)：可見于各型腎炎和腎病。 從眼瞼、顏面開始而延及全身 伴有其他腎病病癥，如高血壓、蛋白尿、血水腫常從足部開始逐漸蔓延至全身。 3．水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系。來自耳、鼻、咽、喉、支氣管、胸膜等感受區(qū)的刺激傳入延髓咳嗽中樞，該中樞再將沖動(dòng)傳向運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，即喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊髓神經(jīng)，分別引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的運(yùn)動(dòng)來完成咳嗽動(dòng)作，表現(xiàn)為深吸氣后，聲門關(guān)閉，繼以突然劇烈的呼氣，沖出狹窄的聲門裂隙產(chǎn)生咳嗽動(dòng)作和發(fā)出聲音。 當(dāng)鼻咽部至小支氣管整個(gè)呼吸道黏膜受到刺激時(shí)，均可引起咳嗽。4．中樞神經(jīng)因素從大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)傳至延髓咳嗽中樞，人可隨意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射?？人园橛锌忍捣Q為濕性咳嗽，常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核等。4．痰的性質(zhì)和痰量惡臭痰提示有厭氧菌感染。 常見于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結(jié)石、肺含鐵血黃素沉著癥等。 j性胸膜炎、大葉性肺炎等患者；聲嘶多出現(xiàn)在聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)的患者；雞鳴樣咳嗽多出現(xiàn)在百日咳、喉部疾患患者；金屬音咳嗽多為胸部腫瘤患者的表現(xiàn)；發(fā)作性咳嗽或嗅到不同異味時(shí)咳嗽加劇多見于支氣管哮喘患者。嘔血(hematemesis)是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。 咯血 上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式 暗紅色、棕色、有時(shí)為鮮紅色血中混合物其發(fā)生機(jī)制主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石致支氣管黏膜或毛細(xì)血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。心血管疾病引起咯血可表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和黏稠暗紅色血痰。大量咯血主要見于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫。 多見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞(梗死)、支氣管肺癌等。 多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌等。 詢問有無伴隨癥狀是進(jìn)行鑒別診斷的重要步驟。常見的有：1．胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。另外，除患病器官的局部疼痛外，還可見遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛，稱放射痛(radiating pain)或牽涉痛。胸痛的性質(zhì)可有多種多樣。如心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫(持續(xù)1～5min)，而心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)(數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng))且不易緩解。2．胸痛伴呼吸困難2．胸痛表現(xiàn)包括胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及其有無放射痛。正常從肺毛細(xì)血管流經(jīng)左心至體動(dòng)脈的血液，其氧飽和度為96％(19vol／dl)，而靜脈血液的氧飽和度為72％～75％(14～15vol／dl)，氧未飽和度為5～6vol／dl，在周圍循環(huán)毛細(xì)血管血液中，氧的未飽和度平均約為3．5vo1/dl。而嚴(yán)重貧血(Hb60g／L)時(shí)，雖SaO2明顯降低，但常不能顯示發(fā)紺。其特點(diǎn)表現(xiàn)在發(fā)紺常出現(xiàn)于肢體的末端與下垂部位。常見于苯胺、硝基苯、伯氨喹、亞硝酸鹽、磺胺類等中毒所致發(fā)紺，其特點(diǎn)是發(fā)紺出現(xiàn)急劇，抽出的靜脈血呈深棕色，雖給予氧療但發(fā)紺不能改善，只有給予靜脈注射亞甲藍(lán)或大量維生素C，發(fā)紺方可消退，用分光鏡檢查可證實(shí)血中高鐵血蛋白存在。 常見于重癥心、肺疾病及急性呼吸道梗阻、大量氣胸等，而高鐵血紅蛋白血癥雖有明顯發(fā)紺，但一般無呼吸困難。特發(fā)性陣發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥可見于育齡女性，且發(fā)紺出現(xiàn)多與月經(jīng)周期有關(guān)?！静∫颉?如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困難，如癔癥等。主要是由于肺泡彈性減弱和(或)小支氣管的痙攣或炎癥所致。其機(jī)制為：①肺淤血，使氣體彌散功能降低；②肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞；③肺泡彈性減退，使肺活量減少；④肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激。臨床上主要見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來。化學(xué)毒物中毒可導(dǎo)致機(jī)體缺氧引起呼吸困難，常見于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氫化物中毒。5．血源性呼吸困難 多見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎等。 包括有無引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因和直接誘因，如心、肺疾病、腎病、代謝性疾病病史和有無藥物、毒物攝入史及頭痛、意識(shí)障礙、顱腦外傷史。當(dāng)心率加快時(shí)感到心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)則感到搏動(dòng)有力。(2)其他引起心臟搏動(dòng)增強(qiáng)的疾?。孩偌谞钕俟δ芸哼M(jìn)，系由于基礎(chǔ)代謝與交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致心率加快。(2)心動(dòng)過緩：高度房室傳導(dǎo)阻滯(二、三度房室傳導(dǎo)阻滯)、竇性心動(dòng)過緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，由于心率緩慢，舒張期延長(zhǎng)，心室充盈度增加，心搏強(qiáng)而有力，引起心悸。【發(fā)生機(jī)制】心悸發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，一般認(rèn)為心臟活動(dòng)過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)，常與心率及心搏出量改變有關(guān)。 見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。4．有無嗜好濃茶、咖啡、煙酒情況，有無精神刺激史?！静∫颉恳饜盒呐c嘔吐的病因很多，按發(fā)病機(jī)制可歸納為下列幾類：1．反射性嘔吐(1)咽部受到刺激：如吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿等。2)腦血管疾病，如腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病及偏頭痛等。常見疾病有迷路炎，是化膿性中耳炎的常見并發(fā)癥；梅尼埃病，為突發(fā)性的旋轉(zhuǎn)性眩暈伴惡心嘔吐；暈動(dòng)病，一般在航空、乘船和乘車時(shí)發(fā)生。晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。【伴隨癥狀】①伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂及各種原因的急性中毒。③癥狀的特點(diǎn)與變化：如癥狀發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度等。2．胃及十二指腸疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎累及上消化道。嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便(melena)。1．上腹痛6．頭暈、黑朦、口渴、冷汗4．嘔血量可作為估計(jì)出瓶量的參考，但由于部分血液可較長(zhǎng)時(shí)間滯留在胃腸道，故應(yīng)結(jié)合全身表現(xiàn)估計(jì)出血量。(一)下消化道疾病1．小腸疾病腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。(三)全身性疾病消化道出血每日在5ml以下者，無肉眼可見的糞便顏色改變，稱為隱血便，隱血便須用隱血試驗(yàn)才能確定。4．全身出血傾向便血的顏色及其與大便的關(guān)系可以幫助推測(cè)出血的部位、速度及可能的病因。5．皮膚改變皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)?！景殡S癥狀】引起便血的疾病很多，為進(jìn)一步明確診斷必須結(jié)合其他癥狀全面綜合考慮。 急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、缺血性結(jié)腸炎等。6．過去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼熱、暖氣等消化不良病史，是否有肝病和長(zhǎng)期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。上述癥狀于出血早期可隨體位變動(dòng)(如由臥位變坐、立位時(shí))而發(fā)生。2．肝脾腫大脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓；肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血清甲胎蛋白(AFP)陽(yáng)性者多為肝癌。 出血量占循環(huán)血容量10％以下時(shí)，病人一般無明顯臨床表現(xiàn)；出血量占循環(huán)血容量10％～20％時(shí)，可有頭暈、無力等癥狀，多無血壓、脈搏等變化；出血量達(dá)循環(huán)血容量的20％以上時(shí)，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀；若出血量在循環(huán)血容量的30％以上，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。如上所述，嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌，因此考慮嘔血的病因時(shí)，應(yīng)首先考慮上述四種疾病。其他少見疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、結(jié)核、克羅恩病等。⑤診治情況，如是否作X線鋇餐、胃鏡、腹部B超、CT、血糖、尿素氮等檢查。③伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼。 進(jìn)食過程中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐；餐后1小時(shí)以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲；餐后較久或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻，嘔吐物可有隔夜宿食；餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食物中毒所致。 嘔吐是一個(gè)復(fù)雜的反射動(dòng)作，其過程可分三個(gè)階段，即惡心、干嘔(vomiturition)與嘔吐。4)癲癇，特別是持續(xù)狀態(tài)。(3)腸道疾病：急性闌尾炎、各型腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過敏性紫癜等。 惡心與嘔吐惡心(nausea)、嘔吐(vomiting)是臨床常見癥狀。慢性貧血，心悸多在勞累后較明顯。心悸出現(xiàn)與心律失常出現(xiàn)及存在時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，如突然發(fā)生的陣發(fā)性心動(dòng)過速，心悸往往較明顯，而在慢性心律失常，如心房顫動(dòng)可因逐漸適應(yīng)而無明顯心悸。3．心臟神經(jīng)癥貧血時(shí)血液攜氧量減少，器官及組織缺氧，機(jī)體為保證氧的供應(yīng)，通過增加心率，提高排出量來代償，心率加快導(dǎo)致心悸。【病因】1．心臟搏動(dòng)增強(qiáng) 詢問起病是突然發(fā)生、緩慢發(fā)生、還是漸進(jìn)發(fā)生或者有明顯的時(shí)間性。 見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。表現(xiàn)為呼吸淺，心率快。4．神經(jīng)精神性呼吸困難其發(fā)生呼吸困難的主要機(jī)制是大量心包滲液致心包壓塞或心包纖維性增厚、鈣化、縮窄，使心臟舒張受限，引起體循環(huán)靜脈淤血所致。急性左心衰竭時(shí)，?？沙霈F(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。(3)混合性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣期及呼氣期均感呼吸費(fèi)力、呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑?。【發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)】根據(jù)發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，將呼吸困難歸納分為以下五種類型。1．呼吸系統(tǒng)疾病 用以判斷發(fā)紺的類型。 提示病程較長(zhǎng)。(2)先天性高鐵血紅蛋白血癥：自幼即有發(fā)紺，而無心、肺疾病及引起異常血紅蛋白的其他原因，有家族史，身